2017 EAU《男性不育症指南》以 “病因分层 + 精液 / WHO 标准诊断 + 阶梯治疗（药物 / 手术 / ART）” 为核心，强调精索静脉曲张显微手术优先、无精子症精准取精与遗传筛查，以下为结构化要点（含证据等级 LE / 推荐强度 GR）。
一、核心定义与病因分层
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定义：夫妇规律性生活≥1 年未避孕未孕，排除女方因素后，男方精液异常或生殖功能障碍导致不育；以 WHO 第 5 版精液参数为基准（精子浓度＜15×10⁶/mL、前向运动＜32%、正常形态＜4%）。
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病因分类
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睾丸源性：原发性性腺功能减退（Klinefelter 综合征、睾丸炎）、精索静脉曲张、隐睾，FSH/LH 升高。
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梗阻性：附睾 / 输精管梗阻（感染 / 手术 / 先天性缺如），精液无精子但睾丸体积正常、FSH 正常。
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内分泌性：继发性性腺功能减退（垂体瘤、Kallmann 综合征），FSH/LH 降低。
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遗传 / 免疫性：Y 染色体 AZF 微缺失、染色体核型异常、抗精子抗体阳性。
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射精障碍：逆行射精、不射精，多由糖尿病 / 手术 / 药物引发。
二、诊断与评估流程（LE/GR）
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基础评估（必选）
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病史：不育时长、原发 / 继发、既往疾病（糖尿病 / 腮腺炎）、手术史（睾丸 / 盆腔）、药物史（化疗 / 抗抑郁药）。
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精液分析：严格按 WHO 第 5 版，禁欲 2-7 天，至少 2 次不同日检测，核心指标含浓度、活力、形态、液化时间，LE 1a/A。
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激素检测：睾酮（TT）、FSH、LH、PRL；梗阻性无精子症 FSH 正常，非梗阻性 FSH 升高，LE 1b/A。
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影像学：阴囊超声（睾丸体积、精索静脉曲张、附睾病变），LE 1b/A；必要时经直肠超声（精囊 / 射精管）、垂体 MRI（低促性腺激素者）。
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遗传筛查：无精子症 / 严重少精子症查染色体核型 + Y 染色体 AZF 微缺失，LE 1a/A；囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）基因检测（先天性输精管缺如），LE 1b/A。
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无精子症分层诊断
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梗阻性（OA）：睾丸体积正常、FSH 正常，精道造影 / 超声定位梗阻部位，LE 1b/A。
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非梗阻性（NOA）：睾丸体积缩小、FSH 升高，行睾丸活检（显微 TESE 优先）评估生精功能，LE 1b/A。
三、治疗推荐（LE/GR）
1. 精索静脉曲张（VC）相关不育
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方案 |
推荐要点 |
LE/GR |
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显微外科精索静脉结扎 |
经腹股沟 / 外环下，放大 10-25 倍，保留动脉 / 淋巴管，复发率＜2%，妊娠率最高 |
1a/A |
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腹腔镜结扎 |
双侧病变高效，适合肥胖患者，鞘膜积液率 3%-5% |
2a/B |
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开放腹膜后结扎 |
操作简单，复发率 4%-8%，基层过渡方案 |
2b/B |
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栓塞 / 硬化 |
微创门诊操作，辐射暴露，复发率 5%-10% |
2b/B |
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手术指征：VC 伴少 / 弱精子症、女方生育力正常或可干预，LE 1a/A。
2. 内分泌性不育
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低促性腺激素型：hCG+FSH 联合治疗，促进生精，适用于继发性性腺功能减退，LE 1b/A。
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高促性腺激素型：不推荐促性腺激素 / 抗雌激素，仅 ART 助孕，LE 2b/B。
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睾酮缺乏：先纠正睾酮水平，再评估生精，LE 2a/B。
3. 无精子症精准治疗
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梗阻性无精子症：显微镜下输精管 - 附睾吻合（VAS），适合附睾梗阻，LE 1b/A；无法吻合者行睾丸 / 附睾精子抽吸（TESE/PESA）+ICSI，LE 1a/A。
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非梗阻性无精子症：显微 TESE 取精（精子获取率 40%-60%）+ICSI，优先用于 Klinefelter 综合征、生精阻滞，LE 1b/A；不推荐常规激素治疗，LE 2b/B。
4. 射精障碍治疗
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逆行射精：碱化尿液 + 手淫取精 + IUI，LE 2a/B；药物无效者行膀胱颈重建，LE 2b/B。
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不射精：电刺激射精（EEJ）+ICSI，适合脊髓损伤患者，LE 1b/A；药物（拟交感神经药），LE 2a/B。
5. 辅助生殖技术（ART）
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轻中度少 / 弱精子症：IUI，LE 1a/A。
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重度少 / 弱 / 畸形精子症：ICSI，LE 1a/A。
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无精子症：TESE/PESA+ICSI，LE 1a/A。
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遗传异常者：植入前遗传学诊断（PGD），LE 2a/B。
6. 精液冷冻保存
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化疗 / 放疗 / 睾丸手术前常规冷冻，LE 1a/A；睾丸活检时同步冷冻，LE 1a/A；严格筛查 HIV / 肝炎病毒，防止交叉感染，LE 1b/A。
四、特殊人群与安全管理
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遗传咨询：Y 染色体 AZF 微缺失患者，需告知子代遗传风险，优先 PGD，LE 1a/A。
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并发症预防
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精索静脉曲张术后：监测鞘膜积液、睾丸萎缩，显微手术并发症最低。
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ART 风险：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征，需严格控制胚胎移植数。
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随访计划
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术后 3、6、12 个月复查精液分析，评估精子参数改善情况。
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ART 周期后随访妊娠结局，及时调整方案。
五、核心禁忌与不推荐
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绝对禁忌：严重遗传疾病（如致死性染色体异常）、急性生殖系统感染未控制。
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不推荐：无明确证据的抗氧化剂 / 中成药用于常规治疗，LE 2b/B；非梗阻性无精子症常规激素治疗，LE 2b/B。