2017 AUA/ASCO/ASTRO/SUO《非转移性肌浸润性膀胱癌（MIBC）治疗指南》以多学科协作、顺铂为核心的围手术期化疗、根治性膀胱切除为金标准、保膀胱治疗严格指征为核心，构建风险分层的临床决策框架，以下为结构化要点。
一、核心框架与证据分级
-
核心目标：以治愈为导向，平衡肿瘤控制、功能保留与生活质量，优化围手术期与长期生存获益PubMed。
-
证据分级：
-
强推荐（Strong）：证据 B 级为主，明确净获益。
-
中等推荐（Moderate）：证据 C 级，获益大于风险。
-
临床原则（Clinical Principle）：公认实践，无需证据分级。
-
专家意见（Expert Opinion）：证据不足时的共识推荐。
-
适用范围：非转移性（M0）肌浸润性尿路上皮癌（cT2–T4aN0–N+M0），强调多学科（泌尿外科、肿瘤内科、放疗科）联合决策PMC。
二、初始评估与分期（临床原则）
-
诊断确认：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）明确病理分级、肌层浸润深度（T 分期），必要时二次电切。
-
分期检查：
-
胸腹盆 CT（增强）评估局部浸润与淋巴结状态（cT/cN）。
-
骨扫描仅用于有骨痛或碱性磷酸酶升高者。
-
肾功能、体力状态（ECOG 0–1）与听力评估（顺铂安全性）。
-
风险分层：按 T 分期、淋巴结状态、体力状态、合并症分为手术适合、保膀胱适合、化疗适合三类。
三、围手术期化疗（核心推荐）
1. 新辅助化疗（NAC）
-
适合根治性膀胱切除（RC）且顺铂耐受者，强烈推荐顺铂为基础的 NAC（如 MVAC、GC 方案）（强推荐，B 级）American Urological Association。
-
临床可切除 cT2–T4aN0 者，禁用卡铂为基础的 NAC；顺铂不耐受者直接局部根治性治疗（专家意见）American Urological Association。
-
NAC 完成且恢复后尽早 RC（专家意见）American Urological Association。
2. 辅助化疗（AC）
-
未行顺铂 NAC 且术后病理为 pT3/T4 或 N + 者，推荐顺铂为基础的 AC（中等推荐，C 级）American Urological Association。
-
AC 应在术后 3–4 个月内启动，完成 4–6 周期（临床原则）。
四、根治性膀胱切除（RC）与盆腔淋巴结清扫（PLND）
-
手术指征：可切除 M0 MIBC 且手术适合者，强烈推荐 RC + 双侧 PLND（强推荐，B 级）American Urological Association。
-
手术范围：
-
男性：膀胱、前列腺、精囊腺；女性：膀胱、子宫、输卵管、卵巢、阴道前壁。
-
PLND 范围：髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结，必要时扩大至主动脉旁。
-
禁忌证：
-
体力状态差（ECOG≥2）、严重心肺肾合并症无法耐受手术。
-
拒绝 RC 者优先保膀胱治疗（临床原则）。
-
替代方案：不推荐单纯 TURBT 或部分膀胱切除作为 MIBC 的根治性治疗（中等推荐，C 级）American Urological Association。
五、保膀胱治疗（严格指征）
-
适用人群：
-
强烈要求保留膀胱、且肿瘤局限（cT2、单发、无尿道 / 膀胱颈侵犯）。
-
RC 高风险（高龄、严重合并症）但可耐受放化疗者。
-
标准方案：
-
最大程度 TURBT + 同步放化疗（CRT）：放疗（40–50Gy）+ 顺铂单药，或放疗 + 5-FU / 丝裂霉素 C。
-
放疗剂量：总剂量 64–66Gy，分次照射（临床原则）。
-
疗效评估：CRT 后 3 个月行 TURBT 评估，肿瘤残留或复发者建议 RC（临床原则）。
六、放疗与其他局部治疗
-
单纯放疗：仅用于顺铂不耐受且拒绝 RC 者，不推荐作为首选（专家意见）。
-
姑息放疗：用于控制出血、疼痛等症状，剂量 30–40Gy/10–15 次。
七、术后管理与随访（临床原则）
-
围手术期管理：
-
血栓预防：术后常规低分子肝素（强推荐，B 级）。
-
肠道功能恢复：μ 阿片受体拮抗剂（如爱维莫潘）促进胃肠动力（强推荐，B 级）。
-
尿路改道护理：出院前详细指导（回肠膀胱、原位新膀胱等）。
-
随访策略：
-
第 1–2 年：每 3 个月复查胸腹盆 CT、膀胱镜（保膀胱者）、尿脱落细胞学。
-
第 3–5 年：每 6 个月复查，5 年后每年 1 次。
-
重点监测局部复发与远处转移（肺、肝、骨）。
八、特殊人群与临床误区
|
人群 / 误区 |
推荐 / 纠正 |
|
顺铂不耐受者 |
卡铂仅用于晚期姑息，不用于围手术期；优先 RC 或 CRT |
|
保膀胱治疗候选者 |
必须经多学科评估，排除 T3/T4 或 N+，且完成 TURBT+CRT |
|
术后病理 pT2N0 无 NAC 者 |
无需常规 AC，仅 pT3/T4 或 N + 者推荐 |
|
局部晚期 cT4b |
不适合 RC，优先全身化疗 ± 局部放疗 |
九、核心更新与临床意义
-
首次由四大协会联合发布，强调多学科协作的标准化决策流程。
-
明确顺铂在围手术期化疗中的核心地位，禁用卡铂于可切除病例。
-
严格界定保膀胱治疗指征，避免过度选择或不当放弃 RC。
-
规范 PLND 范围与术后随访，提升局部控制与生存获益。