AUA/ASCO/ASTRO/SUO 2017指南解读：非转移肌层浸润性膀胱癌的治

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一、核心定位与风险分层

1. 定位：面向临床无转移、可治愈的 MIBC，以多学科协作（MDT）驱动风险分层决策，平衡根治与生活质量，优先推荐 RC+PLND，NAC 与保膀胱为重要补充。
    
2. 风险分层（关键指标）

    

   | 风险等级 | 临床分期 | 淋巴结状态 | 推荐治疗优先级 |

    

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   | 低危 | cT2a，单发，无淋巴血管侵犯 | cN0|RC 或保膀胱（符合条件）|

    

   | 中危 | cT2b–T3，多发，淋巴血管侵犯 | cN0|RC+NAC 或放疗 + 同步化疗 |

    

   | 高危 | cT4a，切缘阳性风险高 | cN0|RC+NAC + 术后辅助化疗 |
    
3. 分期检查推荐
    
   • 所有患者：胸腹盆 CT、骨扫描（症状 / 高 PSA 提示时）、膀胱镜 + 活检、肾功能评估（顺铂耐受）。
   • 不推荐：常规 PET/CT（证据不足），仅用于可疑转移时。
    

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二、核心治疗推荐（按策略）

1. 新辅助化疗（NAC）：顺铂为核心

2. 根治性膀胱切除术（RC）+ 盆腔淋巴结清扫（PLND）

• 手术范围：男性切除膀胱、前列腺、精囊；女性切除膀胱、子宫、输卵管、卵巢、阴道前壁；标准 PLND（髂总 / 髂内外 / 闭孔），高危加扩大清扫。
• 强推荐：适合顺铂不耐受或拒绝 NAC 者，直接行 RC+PLND（证据 B）。
• 禁忌：cT4b 或远处转移者不推荐，优先全身治疗。

3. 辅助化疗（AC）

• 适用：未行 NAC 且术后病理 pT3/T4 或 N + 者，推荐顺铂方案 AC（中等推荐 / C）。
• 时机：术后 4–8 周内开始，完成 4–6 周期。

4. 保膀胱综合治疗（仅精选人群）

• 入组标准：cT2，单发，无尿道 / 膀胱颈侵犯，顺铂耐受，拒绝 RC 或身体条件差。
• 方案：二次电切（确认 T2）+ 同步放化疗（CCRT，顺铂为基础），放疗剂量 60–66 Gy。
• 监测：每 3 个月膀胱镜 + 尿细胞学，复发时优先 RC。
• 不推荐：单纯放疗 / 化疗 / 电切作为根治手段（证据 C）。

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三、关键治疗路径与要点

1. 标准根治路径

• 顺铂耐受者：MDT 评估→NAC（4 周期）→RC+PLND→术后病理评估→pT3/T4 或 N + 者行 AC。
• 顺铂不耐受者：RC+PLND→术后 AC（必要时）。

2. 保膀胱路径（严格筛选）

1. 二次经尿道电切（TURBT）：确认肌层浸润深度，排除 T3/T4。
2. 同步放化疗：顺铂 + 放疗，每周顺铂 30–40 mg/m²，放疗分 25–33 次。
3. 疗效评估：治疗后 3 个月膀胱镜 + 活检，完全缓解者定期监测，复发者 RC。

3. 特殊人群处理

• 老年 / 衰弱者：优先 MDT 评估，可选择保膀胱或 RC（简化手术），避免过度治疗。
• 尿流改道：回肠导管、原位新膀胱等，根据患者偏好与身体条件选择。

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四、疗效与随访监测

1. RC 术后随访
   • 每 3 个月：尿常规 + 尿细胞学 + 肾功能，共 2 年；之后每 6 个月 1 次，至 5 年。
   • 每 6 个月：胸腹盆 CT，共 2 年；之后每年 1 次，至 5 年。
   • 复发处理：局部复发优先挽救性手术，远处转移行全身治疗。
    
2. 保膀胱后随访
   • 每 3 个月：膀胱镜 + 尿细胞学，共 2 年；之后每 6 个月 1 次，至 5 年。
   • 每年：胸腹盆 CT，警惕转移。
    
3. 生活质量评估：术后 6 个月、1 年、3 年评估排尿、性功能、肠道功能，及时干预并发症。

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五、核心更新要点

1. NAC 地位提升：顺铂 NAC 成为 RC 前标准，明确卡铂不用于可切除病例。
2. PLND 标准化：强调扩大清扫范围，改善分期与生存。
3. 保膀胱严格化：限定入组条件，避免滥用，复发后优先 RC。
4. MDT 全程参与：从诊断到随访，确保治疗方案个体化。

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六、核心流程