2017 AUA指南解读：肾肿瘤和局限性肾癌

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一、核心定位与适用范围

1. 定位：针对成人临床局限性肾肿瘤（含实性强化肿瘤、Bosniak 3/4 复杂囊性病变）的评估、治疗与随访，核心目标是在肿瘤控制基础上保护肾功能、降低慢性肾病（CKD）风险。
2. 适用人群：临床分期 T1-T2a、无远处转移、无区域淋巴结转移的肾肿瘤患者，排除转移性或不可切除病变。

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二、术前评估（强推荐）

1. 影像学（核心）

• 增强 CT/MRI（多时相）：明确肿瘤大小、强化程度、脂肪成分、肾静脉 / 下腔静脉侵犯，Bosniak 分级，术前 1 周内完成American Urological Association。
• 胸部 CT：排除肺转移；可疑骨 / 脑转移者加骨扫描、头部 MRI。
• 超声：筛查肾囊肿，评估肾脏形态与血流。

2. 实验室与功能评估

• 必查：肾功（eGFR）、电解质、凝血、血常规、尿常规，用 KDIGO 分级评估 CKD 风险。
• 肾穿刺活检（RMB）：条件推荐用于影像学不确定、拟行消融 / 主动监测者，评估病理类型与分级PubMed。

3. 患者分层（临床原则）

• 按肿瘤大小（T1a≤4cm、T1b4-7cm、T2a7-10cm）、肾功能、合并症（糖尿病、高血压）、家族史分层决策。

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三、治疗策略（分级推荐）

1. 手术治疗（核心）

2. 局部消融（条件推荐）

• 适用：肿瘤≤3cm、无法耐受手术、高龄 / 合并症多者，可选射频、微波、冷冻消融。
• 禁忌：肿瘤靠近集合系统、大血管，凝血障碍，感染未控制。
• 控尿率：局部控制率 80%-90%，低于手术，需长期随访。

3. 主动监测（AS，条件推荐）

• 适用：高龄、预期寿命短、肿瘤≤2cm 且生长缓慢者，每 6 个月复查增强 CT/MRI，肿瘤增大或出现症状时干预。

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四、手术关键技术要点（强推荐）

1. PN 核心原则
   • 切缘阴性优先，尽量保留肾实质，热缺血时间＜25 分钟，避免肾单位损伤AUA。
   • 手术路径：开放 / 腹腔镜 / 机器人微创，微创优先（并发症率低）。
    
2. RN 适用标准
   • 肿瘤＞7cm、侵犯肾周脂肪、PN 技术困难、对侧肾功能正常、无 CKD 风险American Urological Association。
    
3. 围术期管理
   • 术前：优化血压、血糖，评估心肺功能；术后：监测 eGFR、残余尿，预防感染与出血。
    

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五、特殊人群处理（强推荐）

1. 孤立肾 / 双侧肿瘤：优先 PN，必要时分期手术，保护肾功能。
2. 家族性 RCC：PN + 长期随访，警惕多发肿瘤。
3. CKD / 蛋白尿：PN 优先，避免 RN 导致肾功能恶化AUA。
4. 高龄 / 合并症：权衡手术风险与获益，可选消融或 AS。

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六、术后随访与并发症防控（强推荐）

1. 随访计划

2. 并发症处理

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七、核心更新要点（与 2009 版对比）

1. PN 地位提升：T1a 优先 PN，强调保留肾单位，降低 CKD 风险。
2. 消融术规范：明确肿瘤≤3cm 患者应被告知消融选项。
3. AS 适用扩大：低危小肿瘤（≤2cm）可优先 AS，避免过度治疗。
4. RMB 价值明确：用于不确定病变，辅助治疗决策PubMed。

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八、核心流程