《肾癌伴静脉瘤栓北京专家共识（2017，微创泌尿外科杂志）》由北京市瘤栓协作小组制定，核心是 “分级指导 + MDT 决策 + 根治性手术为主 + 围术期精准管理”，以下为结构化要点。
一、核心定位与适用范围
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定位：针对肾癌侵犯肾静脉 / 下腔静脉形成瘤栓的全程诊疗，覆盖评估、分级、手术、围术期、靶向与随访，核心目标是降低手术风险、保护器官功能、延长生存。
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适用人群：肾细胞癌伴肾静脉 / 下腔静脉瘤栓患者，含单发 / 多发、原发 / 复发，排除远处转移无法切除者。
二、瘤栓分级（强推荐 Mayo 分级）
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分级 |
解剖定位 |
手术关键策略 |
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0 级 |
局限肾静脉内 |
根治性肾切除 + 肾静脉取栓，无需阻断下腔静脉 |
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Ⅰ 级 |
下腔静脉，距肾静脉开口≤2cm |
远心端 + 近心端阻断，切开取栓 |
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Ⅱ 级 |
下腔静脉，距肾静脉开口＞2cm，肝静脉以下 |
翻肝显露，优化阻断序列，避免损伤肝静脉 |
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Ⅲ 级 |
肝静脉水平至膈肌以下 |
肝游离 + 肝门阻断，心包内阻断备选 |
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Ⅳ 级 |
膈肌以上 / 心房内 |
体外循环 / ECMO 备用，心外科协作 |
三、术前评估（强推荐）
1. 影像学（核心）
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增强 CT/MRI：明确瘤栓范围、血管壁侵犯、侧支循环，术前 1 周内复查确认分级。
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超声：筛查瘤栓，Ⅳ 级需加超声心动图与术中经食管超声。
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可选下腔静脉造影：评估血管变异（如奇静脉交通支）。
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胸部 CT、骨扫描、头部 MRI：排除远处转移。
2. 实验室与功能评估
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肾功、电解质、凝血、血常规、肿瘤标志物（如 VEGF、CA99）。
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心肺功能：Ⅳ 级瘤栓需评估体外循环耐受。
四、治疗策略（强推荐）
1. 手术治疗（首选，I 级证据）
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核心术式：根治性肾切除 + 瘤栓取出 + 血管重建；无远处转移者 5 年肿瘤特异性生存率 40%-65%。
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手术路径选择
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0-Ⅱ 级：开放 / 腹腔镜 / 机器人微创，优先微创（并发症率更低）。
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Ⅲ-Ⅳ 级：开放为主，联合肝胆 / 心外科，必要时体外循环。
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阻断原则：从远心端到近心端逐步阻断，减少出血与瘤栓脱落。
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禁忌证：无法纠正凝血障碍、多器官衰竭、广泛远处转移。
2. 靶向治疗（Ⅱ 级证据）
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新辅助：TKI（如舒尼替尼、索拉非尼）4-8 周，缩小瘤栓、降低分级，适用于瘤栓巨大 / 粘连紧密者。
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辅助：术后用于高复发风险者，持续 6-12 个月，降低复发率。
3. 支持治疗
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预防肺栓塞：围术期低分子肝素，避免瘤栓脱落。
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肾脏保护：术前优化肾功能，避免肾缺血损伤。
五、围术期管理（强推荐）
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阶段 |
管理要点 |
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术前 |
MDT（泌尿、外科、麻醉、影像、ICU）制定方案；备血≥2000ml；Ⅳ 级备体外循环团队 |
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术中 |
实时监测生命体征、中心静脉压；经食管超声监测瘤栓；控制出血量，必要时自体血回输 |
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术后 |
ICU 监护 24-72h；监测肾功能、凝血、感染指标；抗凝预防血栓；引流管管理，避免淋巴漏 |
六、并发症防治（强推荐）
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并发症 |
处理措施 |
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大出血 |
预阻断 + 血管缝合；必要时血管置换 |
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瘤栓脱落 / 肺栓塞 |
术中轻柔操作，术后抗凝；严重者溶栓 / 取栓 |
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肾功能衰竭 |
避免长时间肾缺血；术后透析支持 |
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感染 |
围术期抗生素；加强切口与引流护理 |
七、随访与预后（强推荐）
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随访计划
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术后 1-2 年：每 3 个月评估症状、增强 CT/MRI、肾功能、肿瘤标志物。
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3-5 年：每 6 个月 1 次；5 年后每年 1 次。
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预后指标
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瘤栓分级：Ⅳ 级 5 年生存率约 20%，0-Ⅱ 级可达 40%-65%。
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血管壁侵犯、淋巴结转移、Fuhrman 分级高提示预后差。
八、核心流程
分级（Mayo）→ MDT 评估→ 手术 / 新辅助靶向→ 围术期管理→ 术后辅助靶向→ 定期随访（影像 + 肾功 + 肿瘤标志物）。