2018 EAU/ESTRO/ESUR/SIOG 前列腺癌指南以 “MDT 驱动 + 风险分层 + 主动监测 / 根治性治疗 / 姑息治疗精准匹配 + 老年 / 合并症个体化” 为核心，强调基于风险与患者意愿的分层决策、主动监测（AS）在极低 / 低危中的优先地位、根治性治疗的标准路径及转移性疾病的联合治疗策略。以下为结构化解读。
一、核心定义与风险分层
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核心定义
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局限期：cT1-T2，N0，M0，肿瘤局限于前列腺内。
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局部晚期：cT3-T4，N0，M0，肿瘤突破前列腺包膜或侵犯邻近器官。
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转移性：任何 T，任何 N，M1，含区域淋巴结阳性（N1）或远处转移。
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风险分层（EAU 2018 标准）
| 风险分层 | 核心特征（PSA、Gleason 分级、临床分期） | 治疗导向 |
| :--- | :--- | :--- |
| 极低危 | PSA＜10ng/ml，Gleason 6，cT1a-b，穿刺阳性≤2 针且占比≤50% | 主动监测优先，避免过度治疗 |
| 低危 | PSA＜10ng/ml，Gleason 6，cT1-T2a | 主动监测或根治性治疗（手术 / 放疗） |
| 中危 | PSA 10-20ng/ml，Gleason 7，cT2b-c | 根治性治疗 ± 辅助治疗 |
| 高危 | PSA＞20ng/ml，Gleason 8-10，cT3-T4 | 根治性治疗 + 长期 ADT，必要时联合化疗 |
| 转移性 | M1（含 N1） | 全身治疗（内分泌 + 化疗 ± 免疫） |
二、诊断与分期评估
核心流程：筛查（PSA+DRE）→ mpMRI→ 靶向穿刺→ 病理确诊→ 影像分期→ MDT 决策。
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筛查与诊断
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筛查：50 岁以上男性每年 PSA+DRE；高危人群（家族史 / 非洲裔）提前至 45 岁。
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诊断：PSA 异常或 DRE 阳性者行多参数磁共振（mpMRI），必要时靶向穿刺活检，避免系统穿刺的盲目性。
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病理必查：Gleason 分级（2005 WHO）、阳性针数 / 比例、肿瘤位置、是否伴神经侵犯 / 淋巴血管侵犯（LVI）。
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分期评估
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局部：mpMRI 评估肿瘤大小、包膜侵犯、精囊受累。
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区域：腹盆增强 CT/MRI 评估淋巴结状态，必要时 PET/CT（高危 / 疑转移）。
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远处：胸部 CT + 骨扫描（PSA＞20ng/ml 或 Gleason≥8 或临床分期≥T3），排除骨 / 肺转移。
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MDT 评估：泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科联合，结合年龄、合并症、功能状态制定方案。
三、治疗原则与方案：分层精准干预
核心原则：极低 / 低危优先 AS；中 / 高危选根治性手术或放疗 ±ADT；转移性以内分泌 + 化疗为核心，姑息治疗缓解症状。
1. 局限期前列腺癌（极低 / 低 / 中危，M0）
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治疗策略 |
适用人群 |
推荐方案 |
推荐等级 |
关键要点 |
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主动监测（AS） |
极低 / 低危，预期寿命＞10 年，患者意愿 |
每 6 个月 PSA+DRE，每年 mpMRI，必要时重复穿刺 |
强 |
延迟治疗、保留生活质量，进展时及时根治 |
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根治性前列腺切除术（RP） |
低 / 中 / 高危，体能良好，预期寿命＞10 年 |
开放 / 腹腔镜 / 机器人辅助 RP + 盆腔淋巴结清扫（PLND） |
强 |
标准术式，适合年轻、无合并症者，术后尿控与勃起功能需康复 |
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根治性放疗（EBRT± 近距离放疗） |
中 / 高危，拒绝手术或无法耐受手术 |
EBRT（66-78Gy）± 高剂量率近距离放疗，中高危联合 ADT 4-6 个月 |
强 |
外照射 + 近距离放疗提升局部控制率，ADT 降低远处转移风险 |
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单纯 ADT |
无法耐受根治性治疗，老年 / 合并症多 |
持续 ADT（LHRH 激动剂 / 拮抗剂） |
弱 |
仅用于缓解症状，不推荐于可根治患者 |
2. 局部晚期前列腺癌（高危，M0）
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治疗策略 |
适用人群 |
推荐方案 |
推荐等级 |
关键要点 |
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根治性放疗 + 长期 ADT |
高危 cT3-T4，N0，M0 |
EBRT（76-80Gy）+ ADT 2-3 年 |
强 |
放疗 + 长期 ADT 显著提高生存率，ADT 可选择 LHRH 激动剂 / 拮抗剂 |
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RP + 辅助放疗 / ADT |
术后病理 pT3/pN+，切缘阳性 |
辅助放疗（66-70Gy）± ADT 2-3 年 |
强 |
降低局部复发，辅助放疗适用于 pT3 / 切缘阳性，ADT 用于 pN+ |
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新辅助 ADT+RP |
高危 cT3，预期寿命＞10 年 |
ADT 3-6 个月后 RP+PLND |
弱 |
缩小肿瘤、提高手术切除率，缺乏明确生存获益证据 |
3. 转移性前列腺癌（M1）
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治疗线数 |
适用人群 |
推荐方案 |
推荐等级 |
注意事项 |
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一线治疗 |
无症状 M1，体能良好 |
去势治疗（ADT）+ 多西他赛（6 周期） |
强 |
延长生存期，适用于无化疗禁忌证者 |
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有症状 M1 |
立即 ADT + 多西他赛，缓解症状 |
强 |
优先控制疼痛、脊髓压迫等急症 |
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无法耐受化疗 |
ADT 单药（LHRH 拮抗剂优先） |
强 |
避免 LHRH 激动剂 “flare-up” 风险，拮抗剂可快速降睾酮 |
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二线治疗 |
一线 ADT 进展（去势抵抗） |
阿比特龙 + 泼尼松、恩杂鲁胺、镭 - 223（骨转移） |
强 |
依据转移部位与症状选择，骨转移优先镭 - 223 |
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姑息治疗 |
终末期，无法耐受全身治疗 |
止痛、放疗（骨转移）、最佳支持治疗 |
强 |
缓解症状，提高生活质量 |
四、特殊人群处理（老年 / SIOG）
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老年患者：依据生理年龄（而非实际年龄）评估，采用 SIOG 老年评估工具，优先选择创伤小、副作用低的方案（如 AS、放疗），避免过度治疗。
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合并症多：简化治疗流程，如无法耐受 ADT 可选择间歇 ADT，或仅行姑息治疗。
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寡转移：转移灶≤3 个，可考虑局部治疗（手术 / 放疗）+ 全身治疗，延长无进展生存期。
五、随访策略
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风险分层 |
随访频率（前 2 年 / 第 3-5 年 / 5 年后） |
随访内容 |
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极低 / 低危（AS） |
每 6 个月 / 每年 / 每年 |
PSA+DRE，每年 mpMRI，必要时穿刺 |
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中 / 高危（根治术后） |
每 3 个月 / 每 6 个月 / 每年 |
PSA+DRE，必要时腹盆 CT / 骨扫描 |
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转移性（治疗中） |
每 2-3 周期治疗后 |
PSA + 影像学评估（CT/MRI/ 骨扫描），不良反应监测 |
六、核心流程
筛查异常→ mpMRI→ 靶向穿刺确诊→ 风险分层→ MDT 决策→ 治疗（极低 / 低危 AS；中 / 高危 RP / 放疗 ±ADT；转移性 ADT + 化疗）→ 随访监测→ 进展后二线治疗。