2018 EAU指南：男性性功能低下

一、核心定义与诊断标准（双阳性原则）

1. 定义：由雄激素缺乏引发的临床综合征，需同时满足 “持续性临床症状 + 生化睾酮缺乏”，二者缺一不可。
2. 诊断流程
   • 症状筛查：核心症状为性欲减退、晨勃减少 / 消失、勃起功能障碍（ED）；次要症状包括乏力、肌肉量减少、体脂增加、情绪低落、骨密度降低。
   • 生化确诊：2 次清晨（8-10 点）空腹血清总睾酮（TT）＜12nmol/L（约 347ng/dL），同时查游离睾酮（FT）、性激素结合球蛋白（SHBG）；若 TT 临界（12-15nmol/L），以 FT 或生物可利用睾酮（Bio-T）确认。
   • 病因分层：查促黄体生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）区分类型：
     • 原发性（高促性腺激素性）：睾丸病变，LH/FSH 升高，TT 降低，如睾丸炎、隐睾、睾丸损伤。
     • 继发性（低促性腺激素性）：下丘脑 - 垂体病变，LH/FSH 降低 / 正常，TT 降低，如垂体瘤、高泌乳素血症、 Kallmann 综合征。
     • 迟发性（LOH）：中老年男性，多为混合性，伴代谢异常（肥胖、糖尿病）。
      
    

二、评估与鉴别诊断（精准定位病因）

1. 必查项目
   • 激素：TT（2 次）、FT/SHBG、LH/FSH、泌乳素（PRL），筛查垂体功能与高泌乳素血症。
   • 代谢：空腹血糖、血脂、糖化血红蛋白，评估代谢综合征风险。
   • 其他：血常规、肝功能、肾功能、骨密度（≥65 岁或有骨折史）。
    
2. 鉴别要点
   • 排除假性低睾酮：SHBG 升高（如老年、肥胖、甲减）导致 TT 降低，FT 正常，无需治疗。
   • 区分原发性 / 继发性：LH/FSH 升高提示睾丸问题，需查染色体（如 Klinefelter 综合征）、睾丸超声；LH/FSH 降低提示垂体 / 下丘脑问题，需查垂体 MRI、PRL。
   • 警惕药物性：抗抑郁药、降压药、糖皮质激素等可致睾酮降低，停药后复查。
    

三、睾酮替代治疗（TRT）：方案、禁忌与监测

1. 治疗目标与适用人群

• 目标：TT 维持在 15-25nmol/L（430-720ng/dL），缓解症状，改善生活质量。
• 适用人群：症状典型 + 生化睾酮缺乏，无禁忌证者；优先治疗性腺功能减退相关 ED、性欲低下、肌肉减少、骨质疏松。

2. 一线治疗方案（按剂型分类）

3. 绝对禁忌证（严格禁止 TRT）

• 前列腺癌 / 乳腺癌病史或疑似病例。
• 未控制的重度心力衰竭（NYHA IV 级）。
• 红细胞压积＞54%。
• 严重睡眠呼吸暂停综合征（未治疗）。
• 生育需求（TRT 抑制生精，需生育者优先 hCG/SERM 治疗）。

4. 长期监测（治疗后 3、6、12 个月，此后每年一次）

• 激素：TT/FT、LH/FSH，调整剂量至目标范围。
• 安全指标：红细胞压积（＞54% 需减量 / 停药）、PSA（警惕前列腺癌）、肝功能、血脂、骨密度。
• 症状评估：性欲、勃起功能、体力、情绪，以 IIEF-5、ADAM 量表评价。

四、特殊人群处理

1. 生育需求患者
   • 禁用外源性睾酮（抑制生精），优先人绒毛膜促性腺激素（hCG）单药或联合促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂，促进睾丸内睾酮生成与精子发生。
   • 非梗阻性无精子症者可辅助生殖技术（ART）。
    
2. ED 合并睾酮缺乏
   • 先补充睾酮至正常范围，再评估 PDE5i 疗效；若睾酮正常后 ED 仍存在，联合 PDE5i 治疗。
    
3. 代谢异常合并 LOH
   • 先生活方式干预（减重、运动），改善胰岛素抵抗，部分患者睾酮可回升；无效者启动 TRT，同时控制血糖、血脂。
    

五、治疗终止与转诊指征

1. 终止治疗
   • 出现禁忌证（如确诊前列腺癌）、红细胞压积持续＞54%、严重不良反应（如肝功能异常）。
   • 治疗 6 个月症状无改善，排除剂量不足或吸收问题后停药。
    
2. 转诊指征
   • 继发性性腺功能减退（需查垂体 MRI）、高泌乳素血症、疑似染色体异常、生育需求、TRT 后 PSA 异常升高。
    

六、核心流程