2018 AUA指南：去势抵抗性前列腺癌（修订版）

一、核心定义与修订重点

1. CRPC 定义：睾酮持续＜50ng/dL（去势水平），同时满足以下任一：
   • nmCRPC：PSA 进展（PCWG2 标准：较谷值升高＞2ng/mL 且≥25%，间隔≥3 周两次确认），无影像学转移American Urological Association。
   • mCRPC：影像学确认转移，伴 / 不伴症状或 PSA 进展American Urological Association。
    
2. 修订核心：聚焦 nmCRPC（Index Patient 1），新增阿帕鲁胺、恩杂鲁胺为高转移风险 nmCRPC 的标准治疗，补充观察与备选方案推荐American Urological Association。

二、nmCRPC（高转移风险）治疗推荐

三、mCRPC 分层治疗方案

1. 无症状 / 轻微症状、未接受多西他赛、体能良好（PS 0-1）
   • 标准：阿比特龙 + 泼尼松、恩杂鲁胺（A 级）；多西他赛、Sipuleucel-T（B 级）American Urological Association。
   • 备选：一代抗雄、酮康唑 + 激素、观察（适合拒绝 / 无法耐受标准治疗者）American Urological Association。
    
2. 症状明显、未接受多西他赛、体能良好
   • 标准：多西他赛化疗（B 级）；阿比特龙 + 泼尼松 / 恩杂鲁胺（A 级）American Urological Association。
    
3. 接受过多西他赛、体能良好
   • 标准：阿比特龙 + 泼尼松、卡巴他赛、恩杂鲁胺（A 级 / B 级 / A 级）；既往用阿比特龙者优先卡巴他赛 / 恩杂鲁胺。
    
4. 骨转移 mCRPC
   • 标准：地诺单抗 / 唑来膦酸预防骨相关事件（SREs）；有症状骨转移加用镭 - 223（如无内脏转移）American Urological Association。
    
5. 体能差（PS≥2）或多线治疗后
   • 不推荐系统性化疗 / 免疫治疗；以姑息止痛、骨保护、最佳支持治疗为主American Urological Association。
    

四、关键治疗与支持措施

1. 骨健康管理
   • 所有 CRPC：常规补充钙剂 + 维生素 D（C 级推荐）American Urological Association。
   • 骨转移 mCRPC：地诺单抗 / 唑来膦酸（C 级可选），每 3-4 周 1 次，定期监测肾功能与颌骨坏死风险American Urological Association。
    
2. 并发症处理
   • 疼痛：阶梯镇痛 + 局部放疗 / 放射性核素（如镭 - 223）。
   • 脊髓压迫：急诊减压 + 放疗。
   • 高钙血症：补液 + 双膦酸盐 / 地诺单抗 + 降钙素。
    
3. 监测与随访
   • nmCRPC：每 3-6 个月复查 PSA、睾酮、影像学，评估转移风险。
   • mCRPC：每 6-8 周监测 PSA 与症状，每 2-4 周期评估影像学与体能状态。
    

五、6 类典型病例（Index Patients）速查

六、关键实践要点

1. 分层是核心：先区分 nmCRPC/mCRPC，再按化疗史、症状、PS 评分匹配方案。
2. nmCRPC 避免过度治疗：低风险者可观察，高风险者优先阿帕鲁胺 / 恩杂鲁胺。
3. mCRPC 重视测序：多西他赛后优先卡巴他赛 / 恩杂鲁胺，阿比特龙失败后选卡巴他赛 / 恩杂鲁胺。
4. 骨保护贯穿全程：骨转移者常规用双膦酸盐 / 地诺单抗，预防 SREs。