2018 ACR 适宜性标准：急性肾盂肾炎（APN）核心解读
本标准以分层成像、风险导向、首选无创、精准干预为核心，明确不同临床场景下影像学检查的适宜性与优先级，适用于成人及儿童 APN 的影像学评估决策，旨在避免过度检查、及时识别并发症与梗阻因素。
一、核心定义与成像目标
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APN 定义：累及肾实质与肾盂的急性细菌性感染，典型表现为发热、腰痛、肋脊角叩痛，伴或不伴尿路刺激症状，需排除其他感染源。
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成像核心目标
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识别并发症：肾脓肿、肾周脓肿、气肿性肾盂肾炎、肾乳头坏死等。
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明确梗阻因素：结石、狭窄、肿瘤等导致的尿路梗阻，指导引流或手术干预。
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评估治疗反应：无改善时排查持续感染或新并发症。
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分层原则：低危患者以临床诊断为主，不常规成像；高危 / 治疗无响应者优先选择合适影像学检查。
二、临床分层与成像指征（强推荐）
1. 低危人群（无需常规成像）
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定义：无糖尿病、免疫低下、尿路结石 / 梗阻、肾手术史、VUR、妊娠、高龄，且对初始抗菌治疗 48-72 小时内症状缓解。
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处理：仅临床诊断 + 抗菌治疗，无需成像；症状持续 > 72 小时再启动成像评估。
2. 高危人群（需早期成像）
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高危因素 |
成像核心目的 |
首选检查 |
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糖尿病 / 免疫低下 |
排查气肿性肾盂肾炎、肾脓肿 |
CT 增强（全腹 + 盆腔） |
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尿路结石 / 梗阻史 |
明确结石位置、梗阻程度、是否合并脓肾 |
CT 平扫 + 增强 |
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肾移植受者 |
评估移植肾灌注、排斥与感染鉴别 |
移植肾多普勒超声 + CT 增强 |
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妊娠 |
排除梗阻，避免辐射 |
肾脏超声（含彩色多普勒） |
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治疗 48-72 小时无改善 |
排查持续感染、脓肿、新梗阻 |
CT 增强 |
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既往肾手术 / VUR |
评估解剖异常与感染关联 |
CT 增强或 MRI 增强 |
三、影像学检查适宜性分级（按场景推荐）
1. 通用场景适宜性（成人非妊娠）
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检查项目 |
适宜性分级 |
核心价值 |
适用场景 |
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CT 全腹 + 盆腔增强 |
通常适宜（9 分） |
显示肾实质炎症、脓肿、结石、梗阻、肾周病变，敏感性 / 特异性最高 |
高危人群、治疗无响应、疑似并发症 |
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肾脏超声（含多普勒） |
可能适宜（7 分） |
无创评估肾积水、结石、脓肿，监测血流灌注 |
初筛、妊娠、儿童、肾功能不全 |
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MRI 全腹 + 盆腔增强 |
可能适宜（7 分） |
无辐射，显示肾实质与集合系统，鉴别肿瘤与感染 |
妊娠（晚期）、肾功能不全、CT 禁忌 |
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CT 平扫 |
可能适宜（6 分） |
快速排查结石，评估梗阻，不评估肾实质炎症 |
仅怀疑结石，无增强条件 |
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核素肾动态显像 |
较少适宜（4 分） |
评估分肾功能与尿路引流，不显示解剖细节 |
需评估分肾功能时补充 |
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静脉肾盂造影（IVP） |
较少适宜（3 分） |
空间分辨率低，辐射高，已被 CT/MRI 替代 |
无 CT/MRI 设备时备用 |
2. 特殊人群调整
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妊娠：首选肾脏超声（含多普勒），无辐射，可评估肾积水与血流；MRI 增强仅用于超声无法明确且获益 > 风险时，避免 CT。
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儿童：超声为一线，CT/MRI 仅用于超声提示梗阻或并发症，需严格控制辐射剂量。
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肾功能不全：优先超声或 MRI 增强（无肾毒性对比剂），避免 CT 增强（高风险对比剂肾病）。
四、成像流程与干预决策（强共识）
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初始评估
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低危：临床诊断 + 抗菌治疗，48-72 小时评估症状，无改善启动 CT 增强。
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高危：立即行首选检查（如 CT 增强或超声），同步抗菌治疗，发现梗阻 / 脓肿时优先引流（如经皮肾穿刺引流）。
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治疗中监测
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超声用于妊娠 / 儿童的动态监测，评估肾积水与脓肿变化。
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CT 增强用于治疗无响应者，排查持续感染或新并发症。
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并发症处理
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脓肿：CT 引导下穿刺引流 + 抗菌治疗，无效时手术切除。
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尿路梗阻：先引流（输尿管支架或经皮肾造瘘），再处理原发病（结石 / 狭窄）。
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气肿性肾盂肾炎：急诊引流 + 强效抗菌，必要时肾切除。
五、核心安全与总结
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风险分层：仅高危 / 治疗无响应者行影像学检查，低危避免过度成像。
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精准选择：CT 增强为高危首选，超声为初筛 / 妊娠 / 儿童首选，MRI 用于辐射禁忌或肾功能不全。
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干预同步：成像与抗菌治疗并行，发现梗阻 / 脓肿时优先引流，不延迟治疗。
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辐射防护：儿童 / 妊娠优先超声，成人 CT 需优化参数，降低辐射剂量。