《肾癌诊疗规范（2018 年版）》由国家卫健委发布，核心是分期导向治疗、手术为主 + 综合治疗为辅、分层随访，覆盖诊断、治疗、病理、随访全流程，以下为系统解读。
一、核心定位与病理分期
1. 适用范围与病理类型
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适用：肾细胞癌（RCC），占肾脏恶性肿瘤 80%-90%，常见透明细胞癌（约 70%）、乳头状癌、嫌色细胞癌，少见集合管癌等。
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分期：采用 2017 年第 8 版 AJCC TNM 分期，结合临床分期（cTNM）与病理分期（pTNM）指导治疗。
2. 病理分级
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采用 Fuhrman 分级（2018 版整合为三级）：Ⅰ 级（高分化）、Ⅱ 级（中分化）、Ⅲ 级（低分化），用于评估预后。
二、诊断流程与检查规范
1. 基础检查（强推荐）
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检查项目 |
核心目的 |
关键结果 |
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病史与体格检查 |
评估症状（血尿、腰痛、肿块）、高危因素（吸烟、肥胖、高血压） |
提示临床分期与病因 |
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实验室检查 |
血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 |
评估手术耐受与基线状态 |
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影像学检查 |
腹部增强 CT（首选）、胸部 X 线 / CT、超声 |
明确肿瘤大小、位置、侵犯范围、转移灶 |
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病理活检 |
穿刺活检（疑诊转移或无法手术者） |
确诊病理类型，指导靶向 / 免疫治疗 |
2. 选择性检查
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肾脏 MRI：用于碘过敏、肾功能不全者，评估瘤栓与周围侵犯。
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骨扫描：临床分期≥Ⅲ 期或有骨痛症状者，排查骨转移。
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基因检测：用于家族性肾癌或晚期患者，指导靶向治疗选择。
三、分期导向治疗方案（核心内容）
1. 局限性肾癌（T1-T2N0M0）
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治疗方式 |
推荐级别 |
适用场景 |
关键要点 |
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保留肾单位手术（NSS） |
强推荐 |
T1a（≤4cm），孤立肾、双侧肾癌、肾功能不全 |
肿瘤切缘≥1cm，保护肾功能，5 年生存率≈95% |
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根治性肾切除术（RN） |
强推荐 |
T1b-T2，无保留肾单位指征 |
切除患肾 + 肾周脂肪 + Gerota 筋膜，淋巴结清扫按需 |
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局部消融（冷冻 / 射频） |
条件推荐 |
高龄、合并症多，无法耐受手术 |
适用于 T1a，5 年生存率低于手术，需长期随访 |
2. 局部进展期肾癌（T3-T4N0-N1M0）
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首选根治性肾切除术 + 区域淋巴结清扫，合并静脉瘤栓者需同期取出瘤栓。
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术后辅助治疗：中高危患者可考虑靶向治疗（如舒尼替尼），降低复发风险（证据等级 B）。
3. 晚期 / 转移性肾癌（M1）
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手术治疗：
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减瘤性肾切除术：用于体能状态好、原发灶可切除、转移灶局限者，联合全身治疗。
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转移灶切除术：孤立转移灶（肺、骨、脑）可同期 / 分期切除，延长生存期。
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全身治疗（分层推荐）：
| 风险分层 | 一线治疗推荐 | 证据等级 |
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| 低危 | 舒尼替尼、培唑帕尼 | A |
| 中高危 | 卡博替尼、纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗 | A |
| 二线治疗 | 依维莫司、阿昔替尼 | B |
四、围术期管理与并发症防控
1. 手术并发症处理
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并发症 |
预防与处理 |
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出血 / 血肿 |
术中精细止血，术后加压包扎；血肿形成后穿刺抽吸或手术清除 |
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感染 |
术前 1 小时预防性使用抗生素，术后监测体温，抗感染治疗 |
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尿漏 |
保证尿路通畅，留置导尿管 / 引流管，必要时手术修补 |
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肾功能损伤 |
NSS 尽量保留肾实质，RN 术后监测肌酐，必要时透析支持 |
2. 靶向 / 免疫治疗不良反应管理
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高血压：使用 ACEI/ARB 控制，血压＞160/100mmHg 暂停治疗。
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手足皮肤反应：保湿、止痛，严重时减量或停药。
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免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎）：使用糖皮质激素，必要时停药。
五、术后随访与长期管理（强推荐）
1. 局限性肾癌随访
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时间节点 |
检查项目 |
目的 |
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术后 3-12 个月 |
腹部 CT、肾功能、血常规 |
评估手术效果，排查早期复发 |
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术后 1-3 年 |
每 6 个月复查腹部 / 胸部 CT、肾功能 |
监测复发与转移 |
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术后 3-5 年 |
每年复查 1 次，同前 |
长期随访，评估生存质量 |
2. 局部进展期 / 晚期肾癌随访
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治疗期间：每 6-8 周复查 CT/MRI，评估疗效（RECIST 标准）。
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治疗结束：每 3 个月复查 1 次，持续 2 年，之后每 6 个月 1 次至 5 年。
六、核心总结与临床启示
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分期是关键：局限性肾癌优先手术，局部进展期需联合清扫与辅助治疗，晚期以全身治疗为主。
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NSS 与 RN 选择：T1a 优先 NSS，保护肾功能；T1b-T2 无禁忌证者行 RN。
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晚期分层治疗：低危选舒尼替尼 / 培唑帕尼，中高危选卡博替尼或免疫联合治疗。
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长期随访：术后 5 年内定期复查，早期发现复发转移，及时干预。