2018 年 ASRM/SUFU《非梗阻性无精子症（NOA）治疗委员会意见》以病因分层治疗 + 显微取精（micro-TESE）联合 ICSI为核心，强调术前精准评估、遗传咨询与个体化方案，平衡生育获益与风险。以下为系统解读。
一、核心定位与证据分级
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适用人群：确诊 NOA（至少 2 次离心精液无精子，排除梗阻）的成年男性，含初治与既往治疗失败患者。
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证据分级：A（高）、B（中）、C（低）对应强推荐、中等推荐、条件推荐；无充分证据时以临床原则补充。
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核心目标：最大化遗传亲子妊娠率，降低治疗风险，提供明确的替代方案（供精 / 领养）选择。
二、术前评估与遗传咨询（强推荐）
1. 基础评估（证据等级 A）
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评估项目 |
核心内容 |
临床意义 |
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病史与体格检查 |
生殖系统手术 / 外伤史、放化疗史、药物使用史；睾丸体积、质地、附睾 / 精索情况 |
排查可逆病因（如外源性类固醇），评估生精潜能 |
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激素检测 |
FSH、LH、总睾酮（TT）、游离睾酮（FT）、泌乳素（PRL） |
FSH 升高提示原发性睾丸衰竭；LH/TT 异常提示下丘脑 - 垂体轴功能障碍 |
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精液分析 |
至少 2 次离心后镜检，排除隐匿精子症 |
确诊 NOA，避免误判为梗阻性无精子症 |
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遗传筛查 |
染色体核型分析、Y 染色体微缺失（AZF a/b/c） |
预测取精成功率（AZFa/b 缺失几乎无精子，AZFc 可尝试 micro-TESE） |
2. 选择性检查（临床原则）
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影像学：经直肠超声评估附睾 / 输精管，排除隐匿性梗阻；睾丸超声评估体积与血流。
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其他：甲状腺功能、空腹血糖（排查代谢异常）；既往放化疗者需评估性腺功能损伤程度。
3. 遗传咨询要点（强推荐）
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向患者及配偶告知遗传风险（如克氏综合征子代染色体异常风险），建议胚胎植入前遗传学检测（PGD/PGS）。
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AZFa/b 完全缺失者，不建议手术取精，直接推荐供精 / 领养。
三、病因分层治疗方案（核心内容）
1. 可逆性病因治疗（强推荐，证据等级 B）
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病因 |
治疗方案 |
疗程与疗效 |
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低促性腺激素性性腺功能减退（HH） |
hCG + rFSH 联合治疗 |
6-12 个月，约 50%-70% 患者可诱导生精，无需手术 |
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外源性类固醇 / 雄激素滥用 |
立即停药，必要时激素替代 |
3-6 个月，部分患者可恢复自发精子生成 |
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高泌乳素血症 |
溴隐亭 / 卡麦角林，治疗原发病（如垂体瘤） |
泌乳素正常后，部分患者生精功能改善 |
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临床型精索静脉曲张 |
显微镜下精索静脉结扎术 |
术后 6-12 个月评估，约 20%-30% 患者精液出现精子 |
2. 不可逆性病因治疗（中等推荐，证据等级 A）
（1）手术取精策略
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首选术式：micro-TESE（显微镜下睾丸精子提取），取精成功率 30%-60%，显著高于传统 TESE（10%-30%），创伤更小。
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手术时机：避开急性感染期；激素治疗无效者直接行 micro-TESE；克氏综合征患者建议双侧手术，提高取精率。
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特殊情况：双侧睾丸体积＜4mL、FSH＞30mIU/mL 者，取精成功率低，需充分告知风险。
（2）辅助生殖技术（强推荐，证据等级 A）
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所有手术获取的精子均需行 ICSI，常规 IVF 成功率极低。
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取精失败后，建议供精 IVF 或领养，不推荐重复手术取精（除非首次手术未行 micro-TESE）。
3. 激素预处理争议（条件推荐，证据等级 C）
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对于非 HH 型 NOA，术前使用 hCG/rFSH 或芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑）的证据有限，不建议常规使用。
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仅在患者知情同意下，可尝试 3-6 个月激素预处理，目标为优化睾丸微环境，但不承诺提高取精率PMC。
四、围术期管理与并发症防控（强推荐）
1. 手术相关并发症
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并发症 |
预防与处理 |
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出血 / 血肿 |
术中精细止血，术后加压包扎；血肿形成后冷敷 + 止血药，必要时穿刺抽吸 |
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感染 |
术前 1 小时预防性使用抗生素；术后保持伤口清洁，发热时抗感染治疗 |
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睾丸萎缩 |
避免过度损伤睾丸实质，micro-TESE 较传统 TESE 风险更低 |
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取精失败 |
术前充分告知，失败后提供供精 / 领养等替代方案 |
2. 遗传与子代安全（强推荐）
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所有 NOA 患者均需遗传筛查，AZFa/b 缺失者禁止手术取精，避免传递遗传缺陷。
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建议对 ICSI 胚胎行 PGD/PGS，降低染色体异常风险。
五、术后随访与长期管理（强推荐）
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短期随访
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术后 1-2 周：评估伤口愈合、感染迹象，复查睾酮水平。
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术后 1-3 个月：若术中取精成功，配偶同步评估卵巢功能，准备 ICSI 周期。
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长期管理
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激素替代：原发性睾丸衰竭者，若睾酮持续＜300ng/dL，给予睾酮替代治疗，改善性功能与生活质量。
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遗传咨询：子代出生后建议行染色体核型分析，排除遗传异常。
六、核心总结与临床启示
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精准评估是前提：激素检测 + 遗传筛查决定治疗路径，AZFa/b 缺失者直接推荐供精。
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手术取精首选 micro-TESE：显著提高取精率，降低睾丸损伤风险。
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ICSI 是唯一有效辅助生殖方式：取精成功后必须联合 ICSI，常规 IVF 无效。
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遗传安全不可忽视：术前遗传咨询 + 胚胎 PGD/PGS，最大化子代健康获益。