2019 NICE指南：肾脏和输尿管结石的评估和管理（NG.118）

一、核心诊断流程（强推荐）

1. 紧急影像学（24 小时内）NICE
   • 成人疑诊肾绞痛：首选低剂量非增强 CT（辐射更低，诊断敏感度＞95%）。
   • 孕妇：超声替代 CT，避免胎儿辐射。
   • 儿童 / 青少年：超声为一线，诊断不确定时加低剂量 CT。
    
2. 基础评估
   • 病史：疼痛特点、既往结石史、用药史（如碳酸酐酶抑制剂）、合并症（痛风、糖尿病）。
   • 实验室：尿常规 + 尿培养、血肌酐 / 尿素氮、电解质、尿酸、钙、磷、甲状旁腺素（复发病例）。
   • 结石分析：首次结石排出 / 取出后必做，指导预防方案。
    

二、疼痛与排石的药物管理（A 级证据）

1. 疼痛控制（阶梯用药）
   • 一线：NSAID（如双氯芬酸口服 / 肛塞、酮咯酸静脉），优先抑制输尿管痉挛与炎症，效果优于阿片类。
   • 二线：静脉对乙酰氨基酚，用于 NSAID 禁忌或效果不佳。
   • 三线：阿片类（如吗啡、哌替啶），仅限前两者无效时短期使用，警惕呼吸抑制与恶心。
    
2. 排石治疗（α 受体阻滞剂）
   • 推荐：输尿管结石＜10mm、无梗阻 / 感染的成人，联用 α 受体阻滞剂（如坦索罗辛 0.4mg qd，2-4 周），排石率提升约 30%，缩短排石时间。
   • 禁忌：低血压、严重心动过缓，慎用于老年与多药联用者。
    

三、手术治疗指征与方案（强共识）

1. 输尿管结石（按大小分层）NICE

2. 肾结石（按位置与大小）

• ＜20mm：SWL（肾下盏结石可联合体位排石）或 URS。
• ＞20mm / 鹿角形：PCNL 为金标准，清除率＞90%。
• 特殊情况：凝血功能障碍者优先 URS，避免 PCNL 出血风险。

3. 手术时机

• 紧急手术：结石合并感染（发热 + 脓尿）、孤立肾梗阻、急性肾损伤、顽固性疼痛。
• 择期手术：无症状结石＞10mm、引起肾积水或反复感染。

四、无症状结石的管理（弱推荐）

1. 观察指征：单发＜5mm、无梗阻 / 感染、肾功能正常的肾脏结石，每年超声监测大小与积水。
2. 干预指征：结石增大＞10mm、出现症状、肾积水加重、复发性感染。

五、复发预防（关键策略）

1. 代谢评估（复发病例必做）NICE
   • 尿液：24 小时尿钙、草酸、尿酸、枸橼酸、肌酐、尿量。
   • 血液：复查钙、尿酸、甲状旁腺素，排查原发性甲旁亢。
    
2. 个体化预防方案
   • 高钙尿症：噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪 25mg bid），减少尿钙排泄，需监测血钾。
   • 高草酸尿症：限制草酸摄入（菠菜、坚果），补充枸橼酸钾（10-30mmol/d），碱化尿液。
   • 高尿酸尿症：低嘌呤饮食，别嘌醇 / 非布司他降尿酸，目标血尿酸＜360μmol/L。
   • 低枸橼酸尿症：枸橼酸钾，提升尿液枸橼酸浓度，抑制结晶形成。
    
3. 生活方式调整（强推荐）
   • 饮水：每日尿量≥2.5L（约 3000mL 液体摄入），睡前 2 小时适量饮水，避免夜间尿液浓缩。
   • 饮食：减少钠盐（＜5g/d）、动物蛋白（＜1g/kg 体重 /d），增加水果 / 蔬菜摄入。
   • 减重：BMI＞30 者减重，降低结石复发风险。
    

六、特殊人群管理

1. 老年患者：优先微创（URS/SWL），避免 PCNL 出血风险；药物排石时慎用 α 受体阻滞剂，监测血压。
2. 孕妇：疼痛用对乙酰氨基酚，避免 NSAID（孕晚期可能影响胎儿肾功能）；结石梗阻时首选 URS，局麻 + 超声引导，避免辐射。
3. 儿童：SWL/URS 均安全，PCNL 仅用于大型结石；预防重点为饮水与饮食调整，避免长期药物。

七、随访计划

1. 首次结石：术后 / 排石后 3 个月超声，评估残余结石；每年复查超声与肾功能，持续 2 年。
2. 复发风险高者（每年≥1 次）：每 6 个月监测 24 小时尿代谢指标，调整预防方案。

核心推荐总结

1. 成人肾绞痛首选低剂量 CT，孕妇 / 儿童用超声。
2. 疼痛控制以 NSAID 为一线，排石用 α 受体阻滞剂（＜10mm 输尿管结石）。
3. 手术按结石大小 / 位置选择：＜10mm SWL，10-20mm URS，＞20mm PCNL。
4. 复发预防以饮水 + 饮食为基础，代谢异常者联用药物。