老年膀胱过度活动症病人的治疗策略： 2017版加拿大指南解读

一、老年 OAB 核心特点与评估（强共识）

1. 核心特点：症状随年龄加重，常合并认知障碍、便秘、多药联用、活动受限，药物耐受差、不良反应风险高。
2. 评估流程（必做）
   • 病史采集：排尿症状、用药史（利尿剂 / 交感激动剂可加重 OAB）、合并症（青光眼、抑郁、认知 / 活动障碍）。
   • 体格检查：盆底肌力、神经系统、腹部 / 泌尿生殖系统，排查感染、梗阻、结石。
   • 辅助检查：尿常规 + 尿培养、膀胱日记（3-7 天）、残余尿（超声）；复杂病例加尿动力学、尿道造影。
   • 老年专项评估：老年抑郁量表、认知筛查（简易精神状态检查）、跌倒风险评估。
    

二、一线治疗：行为与生活方式干预（强推荐，A 级证据）

1. 核心原则：所有老年患者均应始于非侵入性治疗，可逆、安全、可与药物联用。
2. 关键措施
   • 膀胱训练：延迟排尿（每次延长 15-30 分钟）、定时排尿（日间 2-3 小时 / 次，夜间≤1 次），配合膀胱日记调整。
   • 盆底肌训练（PFMT）：收缩盆底肌 3-5 秒 / 次，放松 3-5 秒，每组 10-15 次，每日 3 组，可联合生物反馈与尿急抑制训练。
   • 生活方式调整：限制咖啡因 / 酒精 / 碳酸饮料，控制液体摄入（1500-2000mL / 日，睡前 2 小时减少），治疗便秘，减重（BMI＞30）。
   • 认知 / 活动障碍患者：提示排尿、辅助如厕，减少尿失禁与跌倒风险。
    
3. 疗效：单独使用可减少尿急 / 尿失禁 15%-30%，与药物联用可提升疗效并降低药物剂量。

三、二线治疗：药物治疗（条件性推荐，A 级 / B 级证据）

1. 用药原则：低剂量起始、缓慢滴定、单药优先、避免抗胆碱能药物联用。
2. 药物选择与安全要点
    
   | 药物类别 | 代表药物 | 剂量 / 用法 | 老年优势 | 主要风险 | 监测要点 |
    
   |----------|----------|-----------|----------|----------|----------|
    
   | β3 受体激动剂 | 米拉贝隆 | 25mg qd，2-4 周后可增至 50mg qd | 口干 / 认知影响小，适合合并认知障碍者 | 高血压、心悸 | 血压 / 心率，避免与强效 CYP3A4 抑制剂联用 |
    
   | 抗胆碱能（选择性） | 索利那新、托特罗定缓释 | 索利那新 5mg qd；托特罗定缓释 2mg qd | 中枢渗透低，耐受性优于速释剂 | 口干、便秘、认知模糊 | 认知功能、眼压，禁用于闭角型青光眼 |
    
   | 抗胆碱能（非选择性） | 奥昔布宁透皮贴剂 | 3.9mg/24h，每周 2 次 | 全身副作用低于口服 | 皮肤刺激、口干 | 皮肤反应，避免用于皮肤破损者 |
3. 特殊人群用药
   • 认知障碍：优先米拉贝隆或透皮奥昔布宁，避免口服非选择性抗胆碱能。
   • 多药联用：核查药物相互作用，避免与抗组胺药、三环类抗抑郁药联用（叠加抗胆碱能效应）。
   • 残余尿增多：避免高剂量抗胆碱能，监测残余尿，＞150mL 需停药并评估梗阻。
    

四、三线治疗：微创与手术（选择性推荐，A 级 / B 级证据）

1. A 型肉毒毒素（BoNT-A）膀胱注射
   • 指征：药物无效 / 不耐受、无认知障碍、能配合间歇导尿的老年患者。
   • 剂量：100U，注射于膀胱逼尿肌，疗效持续 6-9 个月，需重复注射。
   • 风险：尿潴留（约 10%-20%），术前需告知并培训间歇导尿。
    
2. 神经调控
   • 胫神经刺激（PTNS）：每周 1 次，每次 30 分钟，12 周为 1 疗程，无创、适合活动受限者，对尿频 / 尿急有效。
   • 骶神经调控（SNM）：药物 / PTNS 无效的难治性 OAB，需手术植入，适合认知 / 活动良好者。
    
3. 手术治疗
   • 指征：严重难治性 OAB，如膀胱扩大术、尿流改道术，仅用于其他治疗无效且症状严重影响生活质量者，老年需严格评估手术耐受度。
    

五、并发症管理与随访（强推荐）

1. 常见并发症处理
   • 口干 / 便秘：饮水、膳食纤维、人工唾液，严重时减量或换药。
   • 认知功能下降：立即停药，改用 β3 受体激动剂，评估认知状态。
   • 尿潴留：停药，间歇导尿，排查膀胱出口梗阻，必要时行尿动力学检查。
    
2. 随访计划
   • 一线治疗：每 2-4 周评估症状与依从性，调整训练方案。
   • 药物治疗：起始 2-4 周监测疗效与副作用，稳定后每 3-6 个月随访 1 次。
   • 三线治疗：BoNT-A 注射后每月评估残余尿；神经调控术后每 3-6 个月评估疗效与设备状态。
    

六、核心推荐总结

1. 所有老年 OAB 均以行为治疗 + 生活方式调整为基础，贯穿全程。
2. 药物治疗以低剂量 β3 受体激动剂或选择性抗胆碱能缓释剂起始，避免多药联用。
3. 药物无效时，优先 PTNS 或 BoNT-A（需评估导尿可行性），慎用手术。
4. 全程监测认知、残余尿、药物副作用，定期评估并调整方案。