2018 年EAU 非肌层浸润性膀胱癌的指南解读——辅助治疗（化学治

一、核心背景与风险分层（强共识）

1. 核心逻辑：NMIBC 术后复发率 30%-80%，进展率 5%-20%，辅助治疗目标为降低复发、延缓进展，方案选择基于复发 / 进展风险分层。
2. 风险分层标准（EAU 2018）

   风险层级	核心特征	复发风险	进展风险
   低危	TaG1 (低级别)、单发、＜3cm，无 CIS	＜15%	＜1%
   中危	非低危 / 非高危，如多发 TaG1、单发 TaG2	15%-45%	1%-10%
   高危	T1G3 (高级别)、CIS、多发 / 大肿瘤 (＞3cm)、复发快	＞45%	＞10%

    

二、膀胱内灌注化疗：分层方案与安全规范（强推荐）

1. 术后即刻单剂量灌注（所有可耐受患者，强推荐）

• 时机：TURB 术后 24h 内完成，优先 6h 内（手术室 / 复苏室执行）。
• 禁忌：膀胱穿孔、严重出血、未控制感染、术后肉眼血尿（＞++）。
• 药物选择：丝裂霉素 C（MMC）、表柔比星、吡柔比星等，疗效无显著差异，优先选局部耐受性好的药物。
• 适用人群：低 / 中危患者的标准预防；高危患者的基础预防（联合后续诱导 / 维持）。
• 证据：可降低低危复发率约 30%，中危约 20%，不降低进展风险。

2. 诱导 + 维持灌注（中 / 高危，条件性推荐）

• 诱导灌注：术后 1-2 周启动，每周 1 次，共 6-8 次，药物同即刻灌注。
• 维持灌注：诱导结束后每月 1 次，共 6-12 次，中危维持 6 个月，高危维持 12 个月。
• 高危替代方案：CIS 或 T1G3 优先 BCG 免疫灌注（诱导 + 维持），BCG 无效 / 不耐受时改用化疗灌注。
• 疗效：中危可进一步降低复发率 10%-15%，高危需联合 BCG 以降低进展风险。

3. 药物选择与安全要点（强推荐）

三、戒烟：预防与复发控制的强推荐措施（强共识）

1. 核心证据：吸烟是 NMIBC 最主要危险因素（占 50% 病例），风险与吸烟年限 / 强度正相关；戒烟可使复发风险降低 20%-40%，进展风险降低 15%-30%，且风险随戒烟时长逐渐下降。
2. 干预时机与策略
   • 诊断时立即启动：术前戒烟可降低手术并发症风险，术后戒烟强化灌注疗效。
   • 多学科干预：泌尿外科 + 戒烟门诊 + 心理支持，采用 “尼古丁替代疗法（NRT）+ 行为干预 + 药物辅助” 联合方案。
   • 长期随访：每 3-6 个月评估戒烟状态，复发患者需重新强化戒烟干预。
    
3. 特殊人群
   • 既往吸烟者：戒烟后仍需每年筛查膀胱镜，持续 10 年以上。
   • 被动吸烟者：减少暴露，降低二次风险。
    

四、灌注化疗的并发症管理（强推荐）

1. 化学性膀胱炎
   • 轻度（尿频、尿急）：暂停灌注 1-2 周，口服 M 受体拮抗剂（索利那新），多饮水。
   • 重度（血尿、膀胱疼痛）：停药，改用 BCG 或其他药物，必要时膀胱灌注透明质酸保护黏膜。
    
2. 出血
   • 灌注后肉眼血尿：暂停灌注，止血治疗，排查肿瘤复发。
   • 严重出血：内镜下止血，延迟灌注至血尿消失。
    
3. 尿道狭窄
   • 预防：灌注后尿道扩张（必要时），避免暴力置管。
   • 处理：直视下尿道内切开（DVIU）或激光治疗。
    
4. 感染
   • 灌注前尿常规 + 尿培养，阳性者抗感染后再灌注。
   • 术后发热 / 寒战：静脉抗生素，排查败血症。
    

五、疗效评估与随访（强推荐）

1. 评估节点
   • 灌注期间：每 2-4 周记录排尿症状、尿常规，每 1-2 个月评估疗效（膀胱镜 + 尿脱落细胞学）。
   • 维持结束后：低危每 6 个月随访 1 次，中 / 高危每 3 个月 1 次，持续 2 年，后改为每 6 个月 1 次至 5 年。
    
2. 疗效标准
   • 完全缓解：膀胱镜 + 细胞学无肿瘤证据；部分缓解：肿瘤负荷减少≥50%；进展：肿瘤分级 / 分期升高或出现转移。
    

六、核心推荐总结

1. 低危：TURB + 术后即刻单剂量灌注，无需维持，戒烟强化预防。
2. 中危：即刻灌注 + 诱导 + 6 个月维持，戒烟为必须干预措施。
3. 高危：即刻灌注 + BCG 诱导 / 维持（优先），BCG 失败后改用化疗灌注，戒烟全程执行。
4. 全程监测并发症，重视戒烟的长期获益，降低复发 / 进展风险。