2019 EAU指南：肾细胞癌（更新版）

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一、核心定义、病理与分期（强推荐）

1. 定义与病理
   • 起源于肾小管上皮，占肾恶性肿瘤 80-90%；透明细胞癌（ccRCC，80-90%）、乳头状癌（pRCC，10-15%）、嫌色细胞癌（4-5%）为主要亚型。
   • 分级采用 WHO/ISUP 核分级（1-4 级），4 级预后最差。
    
2. 分期（TNM 2017）
   • T1-T2：局限于肾内；T3：侵犯肾静脉 / 周围脂肪；T4：侵犯邻近器官；N0-N3：区域淋巴结；M0-M1：远处转移。
    
3. 预后分层
   • 低危：T1a、核分级 1-2、无脉管侵犯；中危：T1b-T2、核分级 2-3、脉管侵犯；高危：T3-T4、核分级 4、淋巴结阳性。
    

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二、诊断流程（强推荐）

1. 基础评估
   • 症状：无症状体检发现为主，三联征（血尿、腰痛、包块）提示 T3+。
   • 影像学：增强 CT/MRI 为分期金标准，评估肿瘤大小、浸润范围、静脉瘤栓、淋巴结与转移；胸部 CT 筛查肺转移，骨扫描用于骨痛 / 高钙血症患者。
   • 病理：穿刺活检用于不可手术 / 转移性病例，明确亚型与分级；手术标本需评估切缘、核分级、脉管侵犯。
    
2. 鉴别诊断
   • 肾囊肿、血管平滑肌脂肪瘤、肾盂癌等，依赖影像学 + 病理活检。
    

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三、局限性 RCC（T1-T2N0M0）治疗（强推荐）

1. 手术治疗（核心推荐）

   术式	适用人群	核心价值
   保留肾单位手术（NSS）	T1a（≤4cm）、部分 T1b（4-7cm）、孤立肾 / 双侧 RCC	等同根治性肾切除（RN）的肿瘤学疗效，保护肾功能，降低心血管风险
   根治性肾切除（RN）	T2（＞7cm）、T3a（肾静脉瘤栓）、无法行 NSS 者	完整切除肿瘤，降低局部复发率
   微创（腹腔镜 / 机器人）	符合 NSS/RN 指征、无严重粘连	减少创伤，缩短住院时间，快速康复

    
2. 消融治疗（弱推荐）
   • 适应证：高龄 / 合并症无法耐受手术的 T1a 低危 RCC；方式：射频 / 冷冻消融，局部控制率 85-95%，长期生存数据有限。
    
3. 主动监测（弱推荐）
   • 适用于高龄、低危小肿瘤（≤3cm），每 6-12 个月 CT/MRI 随访，进展时手术。
    

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四、局部进展性 RCC（T3-T4N0-N1M0）治疗（强推荐）

1. 手术 + 辅助治疗
   • RN + 区域淋巴结清扫（LND）：T3-T4 患者，切除原发灶 + 淋巴结，明确分期；静脉瘤栓需完整切除，降低瘤栓相关并发症。
   • 辅助靶向治疗：中高危 T3-T4，术后舒尼替尼 / 培唑帕尼，延长无病生存期（DFS）。
    
2. 新辅助治疗
   • 不可切除 T4 / 巨大肿瘤，靶向治疗（2-4 周期）缩小肿瘤后手术。
    

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五、转移性 RCC（mRCC）系统治疗（强推荐，分层选择）

1. 一线治疗

   方案	适用人群	核心价值
   免疫联合靶向	中高危 ccRCC	帕博利珠单抗 + 阿昔替尼 / 舒尼替尼，显著延长总生存期（OS）
   双免疫联合	中高危 ccRCC、无自身免疫病	纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗，OS 获益优于单靶向
   单靶向	低危 ccRCC、pRCC / 嫌色细胞癌	舒尼替尼 / 培唑帕尼 / 阿昔替尼，控制疾病进展

    
2. 二线治疗
   • 一线靶向失败：换用其他靶向（如卡博替尼、仑伐替尼 + 依维莫司）；免疫失败：靶向或其他免疫抑制剂。
    
3. 局部治疗
   • 原发灶减瘤术：适用于低负荷转移、对系统治疗敏感者，联合靶向 / 免疫改善生存；转移灶局部治疗（手术 / 放疗）用于寡转移，缓解症状。
    

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六、特殊人群管理

1. 遗传性 RCC
   • VHL、BHD 等综合征，推荐定期影像学筛查，早发现早治疗，必要时预防性切除。
    
2. 老年 / 合并症
   • 优先 NSS / 微创，避免 RN 导致肾功能衰竭；无法手术者选择消融 / 主动监测，系统治疗需减量并密切监测不良反应。
    

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七、随访策略（强推荐，个体化）

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八、核心推荐总结

1. 局限性 RCC：T1a 优先 NSS，T2/T3 首选 RN，微创为首选路径。
2. 转移性 RCC：中高危 ccRCC 首选免疫联合靶向 / 双免疫，低危及非透明细胞癌选单靶向。
3. 随访以分期 / 风险分层为基础，兼顾肿瘤监测与肾功能保护。
4. MDT 协作贯穿全程，平衡疗效与生活质量。