2019 EAU指南：上尿路尿路上皮癌

一、核心定义与风险分层

1. 定义：原发于肾盂、输尿管的尿路上皮癌，含纯尿路上皮癌与变异型（鳞癌、腺癌、小细胞癌等）。
2. 风险分层（指导治疗决策）

   分层	核心指标
   低危	单发、肿瘤＜2cm、低级别、无浸润、无肾积水
   高危	多发、肿瘤≥2cm、高级别、浸润性、肾积水、变异型组织学

    

二、诊断与分期流程

1. 诊断三要素
   • 症状与筛查：肉眼血尿最常见（约 70%），需警惕腰痛、肾积水；林奇综合征家族史者需遗传咨询。
   • 影像学：胸腹盆增强 CT 为分期金标准；CT 禁忌时用 MRI；B 超仅用于初筛，不单独诊断European Association of Urology。
   • 内镜 + 病理：输尿管镜活检 + 尿脱落细胞学，明确分级与浸润深度；怀疑浸润时可行二次活检。
    
2. 分期标准：采用 TNM 8 版，重点区分 T1（黏膜下）、T2（肌层）、T3（周围脂肪 / 组织）、T4（邻近器官），N1–3 评估淋巴结转移，M1 为远处转移。

三、局部 UTUC 治疗推荐（按风险分层）

1. 标准治疗：根治性肾输尿管切除术（RNU）+ 膀胱袖口切除

• 指征：所有高危 UTUC、低危不适合 NSS 者。
• 关键操作：
  • 整块切除患肾、全输尿管及膀胱袖口，避免肿瘤种植。
  • 淋巴结清扫（LND）：推荐范围为肾门、腔静脉 / 主动脉旁、髂总 / 髂内外 / 闭孔，高危患者获益更显著。
  • 开放 / 腹腔镜 / 机器人手术均可，疗效相当，优先微创（需经验中心）。
   
• 术后膀胱灌注：推荐即刻膀胱灌注化疗（如丝裂霉素 C），降低膀胱复发率（约 30%–50%），证据级别 1b。

2. 保留肾单位手术（NSS）

• 适用：低危 UTUC（单发、＜2cm、低级别）、孤立肾、肾功能不全、双侧肿瘤。
• 术式：输尿管镜下激光切除术、腹腔镜 / 机器人部分输尿管切除 + 吻合；需严格选择并术后密切随访（每 3 个月膀胱镜 + 影像学）。
• 禁忌：高级别、浸润性、多发肿瘤，避免因保留肾脏牺牲肿瘤控制。

3. 辅助治疗

• 化疗：高危 UTUC（pT3–4 或 N+）可考虑辅助顺铂为基础方案（GC/MVAC），证据级别 2b，推荐强度弱。
• 放疗：仅用于无法手术的姑息治疗，不推荐根治性放疗。

四、转移性 UTUC 治疗策略

1. 一线治疗
   • 顺铂适合者：GC（吉西他滨 + 顺铂）或 MVAC 方案，4–6 周期，客观缓解率（ORR）约 50%，证据级别 1a。
   • 顺铂不适合者（eGFR＜60mL/min、听力损害）：卡铂 + 吉西他滨，或 PD‑1/PD‑L1 抑制剂（如派姆单抗），证据级别 2a。
    
2. 二线治疗
   • 铂类进展后：优先 PD‑1/PD‑L1 抑制剂，ORR 约 20%–30%，证据级别 2aEuropean Association of Urology。
   • 免疫治疗进展后：可选长春氟宁或入组临床研究，证据级别 3。
    
3. 转移灶处理：孤立转移灶（如肺、骨）可考虑转移瘤切除术，联合全身治疗，证据级别 2bEuropean Association of Urology。

五、特殊人群与并发症管理

1. 变异型组织学
   • 鳞癌 / 腺癌：RNU 为首选，化疗获益有限；小细胞癌需术前 EP 方案（依托泊苷 + 顺铂）化疗后再手术。
    
2. 老年 / 肾功能不全
   • 评估体能状态（ECOG 0–1），RNU/NSS 需调整手术范围；顺铂剂量按 eGFR 调整（45–60mL/min 减量，＜45mL/min 禁用）。
    
3. 并发症处理
   • 手术相关：尿漏、淋巴瘘需引流 + 支持治疗；LND 后下肢水肿用弹力袜 + 物理治疗。
   • 化疗相关：肾毒性需水化，骨髓抑制用 G‑CSF 支持，神经毒性需停药 / 换药。
   • 免疫相关不良反应（irAEs）：皮疹、肠炎、肺炎需激素 + 免疫抑制剂，及时停药并多学科协作。
    

六、随访计划（按术式分层）

七、核心临床要点

1. 风险分层决定术式选择：低危可 NSS，高危必选 RNU+LND，避免过度治疗或治疗不足。
2. 膀胱灌注与长期随访是降低膀胱复发的关键，不可省略。
3. 转移性病例以铂类化疗为基础，顺铂禁忌时及时切换至免疫治疗或卡铂方案European Association of Urology。
4. 林奇综合征相关 UTUC 需遗传筛查，指导治疗与家族管理。