2019 EAU指南：肌层浸润和转移性膀胱癌

一、核心定义与诊断分期

1. 定义
   • MIBC：肿瘤侵犯膀胱肌层（T2–T4），含局部进展期；转移性膀胱癌：区域淋巴结或远处转移（N+、M1）。
   • 组织学以尿路上皮癌为主，变异型（鳞癌、腺癌、小细胞等）需特殊处理。
    
2. 诊断与分期流程
   • 金标准：经尿道膀胱肿瘤电切（TURBT）+ 病理，必要时二次电切明确肌层侵犯。
   • 影像学：胸腹盆增强 CT（首选）评估转移与淋巴结；骨扫描仅用于骨痛 / 高钙血症；MRI 辅助局部浸润评估National Center for Biotechnology Information。
   • 分期：TNM 8 版，重点区分 T2a/b、T3a/b、T4a/b 与 N1–3、M1a/b。
    

二、MIBC（局部 / 局部进展期）治疗路径

1. 标准治疗：根治性膀胱切除（RC）+ 扩大淋巴结清扫（LND）

• 指征：适合手术、无远处转移的 MIBC（T2–T4a，N0–1）National Center for Biotechnology Information。
• LND 范围：至少髂总、髂内 / 外、闭孔，推荐达主动脉分叉，降低局部复发与改善分期。
• 尿流改道：无尿道肿瘤者优先原位新膀胱，老年 / 合并症者选回肠膀胱或输尿管皮肤造口。
• 新辅助化疗（NAC）：
  • 推荐：顺铂为基础方案（GC：吉西他滨 + 顺铂；MVAC：甲氨蝶呤 + 长春碱 + 阿霉素 + 顺铂），4–6 周期，显著改善生存。
  • 禁忌：肾功能不全（eGFR＜60mL/min）、听力损害、心力衰竭。
   
• 辅助化疗（AC）：仅用于术后 pT3–4 或 N + 且未行 NAC 者，方案同 NAC，证据级别 2b，推荐强度弱。

2. 保留膀胱的多模式治疗（MMC）

• 适用：不能耐受 RC 或强烈保膀胱意愿，且无尿道肿瘤、无变异型组织学National Center for Biotechnology Information。
• 方案：TURBT + 同步放化疗（CCRT），化疗用顺铂单药或 5-FU + 丝裂霉素 C。
• 评估：治疗后 3 个月复查 TURBT，无残留者随访；有残留者需 RC。
• 证据：与 RC 相比，5 年 OS 相当（约 60%），但局部复发率更高，需严格筛选与依从随访National Center for Biotechnology Information。

3. 放疗（RT）单独应用

• 仅用于不能耐受化疗 / 手术的姑息，不推荐作为根治性治疗。

三、转移性膀胱癌（M1）治疗策略

四、特殊人群与变异型组织学管理

1. 变异型组织学
   • 鳞癌 / 腺癌：RC+LND，NAC/AC 获益有限；小细胞癌：NAC（EP 方案：依托泊苷 + 顺铂）+RC/RT。
   • 微乳头 / 浆细胞样：优先 RC+LND，NAC 可考虑。
    
2. 老年患者（≥75 岁）
   • 评估体能状态（ECOG 0–1），NAC/RC 需减量或调整方案；不适合者选 MMC 或姑息治疗。
    
3. 肾功能不全
   • eGFR 45–60mL/min：顺铂减量；＜45mL/min：改用卡铂或免疫治疗。
    

五、随访与并发症管理

1. 随访计划（RC 术后）
   • 第 1–2 年：每 3 个月复查 CT（胸腹盆）、尿常规、肾功能；第 3–5 年：每 6 个月；5 年后每年。
   • 原位新膀胱者：加做尿流动力学与膀胱镜，警惕尿道复发。
    
2. 并发症处理
   • 手术相关：尿漏、肠梗阻、淋巴瘘，需引流与支持治疗；LND 后下肢水肿，弹力袜 + 物理治疗。
   • 化疗相关：骨髓抑制（G-CSF 支持）、肾毒性（水化）、神经毒性（停药 / 换药）。
   • 免疫治疗相关：免疫相关不良反应（irAEs），如皮疹、肠炎、肺炎，需激素与免疫抑制剂。
    

六、关键临床要点

1. MIBC 首选 RC+LND，NAC 可显著改善生存，适合顺铂者必用。
2. 保膀胱仅适用于严格筛选病例，需 MDT 评估与长期随访。
3. 转移性疾病以顺铂为基础化疗为一线，顺铂不适合者按 PD-L1 状态选免疫或卡铂方案。
4. 变异型组织学需个体化治疗，小细胞癌优先化疗。
5. 全程 MDT 协作，平衡疗效与生活质量，重视并发症与长期随访。