2019 UAA临床指南：泌尿系结石

一、核心定义与诊断框架

1. 定义：包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石，以肾绞痛、血尿、尿路梗阻为主要表现，需区分急性发作与慢性复发。
2. 诊断流程（分层）
   • 基础评估（必做）：病史（结石史、家族史、饮食 / 用药）、体格检查、尿常规（排除感染 / 血尿）、尿培养（疑感染时）。
   • 影像学选择（核心推荐）
     • 首选超声（US）：适用于初诊、孕妇、儿童，无辐射，可评估积水与结石，灵敏度约 70%，特异度 100%。
     • 次选低剂量 CT（LDCT）：US 阴性但高度怀疑结石时，可明确结石大小、位置、密度与解剖，用于手术规划。
     • 腹部平片（KUB）：辅助定位不透光结石，不单独作为诊断依据。
      
   • 代谢评估（复发 / 复杂结石）：24 小时尿分析（钙、草酸、尿酸、枸橼酸、肌酐、尿量）、血清电解质 / 尿酸 / 肌酐，指导预防用药。
    
3. 排除诊断：尿路感染、肿瘤、结核、肾积水、先天性尿路畸形等。

二、治疗路径（按结石部位与大小分层）

1. 肾结石（核心推荐）

2. 输尿管结石（核心推荐）

3. 膀胱结石

• 首选经尿道膀胱镜碎石（机械 / 激光），开放手术仅用于巨大结石或合并膀胱病变。

三、药物治疗（排石与预防）

1. 药物排石（MET）：α 受体阻滞剂（如坦索罗辛）用于输尿管结石＜10mm，可提高排石率、缩短排石时间，LE:1, GR:B。
2. 预防复发（代谢异常者）
    
   | 代谢异常类型 | 推荐药物 | 推荐等级 |
    
   | ---- | ---- | ---- |
    
   | 高钙尿症 | 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）|LE:1, GR:BAmerican Urological Association|
    
   | 低枸橼酸尿症 | 枸橼酸钾 | LE:1, GR:BAmerican Urological Association|
    
   | 高尿酸尿症 | 别嘌醇（伴钙结石）|LE:1, GR:BAmerican Urological Association|
    
   | 高草酸尿症 | 限制草酸摄入 + 枸橼酸钾 | LE:2, GR:C|

四、特殊人群管理

1. 孕妇：首选保守治疗（补液、止痛），US 监测；保守失败时选 URS，避免 SWL/CT，必要时输尿管支架或肾造瘘，需定期更换支架，LE:4/2, GR:B/C。
2. 儿童：US 为首选影像，SWL/RIRS 为主要手术方式，避免开放手术，LE:3, GR:C。
3. 肾功能不全：优先微创治疗，避免造影剂肾病，术前评估肾小球滤过率（GFR），必要时透析支持。
4. 凝血功能障碍：纠正凝血异常后再手术，SWL 相对安全，PCNL 需谨慎评估出血风险。

五、手术并发症与安全提示

1. SWL：常见血尿、肾绞痛，罕见肾血肿（＜1%），禁忌凝血障碍、妊娠、结石远端梗阻。
2. URS/RIRS：并发症包括输尿管损伤、感染、结石残留，术后需留置支架 1-2 周。
3. PCNL：出血（需输血率＜5%）、感染、肾实质损伤，术后需卧床 24 小时，监测生命体征。
4. 围手术期管理：术前控制感染，术后补液、止痛，定期复查 KUB/US 评估结石残留。

六、复发预防（核心策略）

1. 生活方式干预（所有患者）：每日饮水 2.0-2.5L，限制高钠 / 高草酸 / 高嘌呤饮食，增加膳食纤维，控制体重，戒烟限酒。
2. 代谢管理（复发≥2 次者）：根据 24 小时尿分析结果调整用药，每 6-12 个月复查代谢指标与影像学，评估预防效果。
3. 长期随访：无症状结石每年复查 US，复发风险高者每 3-6 个月复查，及时干预新发结石。

七、关键临床要点

1. 治疗决策需结合结石大小、位置、成分、患者年龄 / 合并症 / 意愿，优先微创，避免过度治疗。
2. 代谢评估是预防复发的核心，尤其对复发性钙结石、尿酸结石患者。
3. 孕妇 / 儿童优先无创检查与保守治疗，手术需严格指征并由经验医师操作。
4. 术后结石残留需评估是否需二次干预，无症状小残留可定期监测。