2018 年AUA 勃起功能障碍指南解读

一、核心定义与诊断框架

1. 定义：持续或反复无法达到 / 维持足够阴茎勃起以完成满意性生活（持续≥3 个月），并强调性满意度与伴侣关系的重要性American Urological Association。
2. 诊断流程（临床原则）
   • 病史采集：详细询问医疗史、性生活史、心理社会因素，使用勃起硬度评分（EHS）、男性性健康问卷（SHIM）等量表评估严重程度American Urological Association。
   • 体格检查：重点评估阴茎（斑块、畸形）、睾丸、第二性征，直肠指检并非必需，除非合并前列腺增生等问题。
   • 实验室检查：推荐检测空腹血糖 / HbA1c、血脂、晨血清总睾酮；其他检查（如 LH、FSH、泌乳素）仅在睾酮异常或有特定症状时进行American Urological Association。
   • 特殊检查：阴茎彩色多普勒超声、神经传导、海绵体造影等仅用于年轻创伤后 ED、疑似血管 / 解剖异常或拟行手术者（专家意见）。
    
3. 风险提示：ED 是心血管疾病的风险标志物，需评估并干预高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病（临床原则）American Urological Association。

二、阶梯治疗推荐（核心路径）

1. 一线治疗（强烈推荐，优先选择）

2. 二线治疗（一线效果不佳或不耐受）

• 海绵体内注射（ICI）：前列地尔等，适用于 PDE5i 无效者，需指导正确注射技术，警惕异常勃起（临床原理）。
• 真空勃起装置（VED）：无创，适合不愿用药或手术者，可能导致阴茎瘀斑、麻木，需耐心训练使用。

3. 三线治疗（二线失败或严重 ED）

• 阴茎假体植入：强烈推荐用于其他治疗无效者，分为可膨胀型与半硬型，感染、阴茎严重畸形为禁忌（强烈推荐，B 级）。
• 海绵体内药物输注泵：适用于长期 ICI 使用者，需手术植入，感染风险低但费用较高（专家意见）。

4. 特殊场景治疗

• 前列腺癌治疗后 ED：根治性前列腺切除术 / 放疗后，早期使用 PDE5i 可能改善勃起功能，但无法恢复自发勃起（中等推荐，C 级）；可联合真空装置、ICI 或康复训练。
• 睾酮缺乏合并 ED：睾酮治疗可提升 PDE5i 疗效，需监测睾酮水平，避免在前列腺癌风险者中使用（临床原理）。
• 血管性 ED：年轻创伤后局灶性动脉闭塞者可考虑阴茎动脉重建（有条件推荐，C 级）；不建议常规行静脉手术（中等推荐，C 级）。
• 低强度体外冲击波（Li-ESWT）：视为研究性治疗，不常规推荐（专家意见）。

三、关键临床提示与安全管理

1. 共享决策：所有治疗选择需与患者及伴侣充分沟通，权衡获益与风险，尊重个人偏好（临床原则）American Urological Association。
2. 药物禁忌：PDE5i 禁用于正在使用硝酸酯类药物、严重肝肾功能不全、低血压（<90/50mmHg）者；慎用于视网膜病变、出血倾向者。
3. 不良反应处理
   • PDE5i：头痛、面部潮红、消化不良等常见，多为轻中度，持续用药可耐受；异常勃起（>4 小时）需立即停药并就医。
   • ICI：疼痛、瘀斑、异常勃起，发生率约 1%-5%，严格遵循注射剂量与频率可降低风险。
    
4. 随访与调整：治疗开始后 4-8 周评估疗效与安全性，根据结果调整方案；长期随访每 6-12 个月 1 次，监测基础疾病与心理状态American Urological Association。

四、特殊人群管理

1. 老年患者：优先 PDE5i 与生活方式干预，慎用 α 受体阻滞剂联合，监测血压与肾功能；心理因素影响更显著，需加强沟通与支持。
2. 糖尿病 / 心血管病患者：控制血糖、血压、血脂是基础，PDE5i 需减量，避免与降压药叠加导致低血压。
3. 睾酮缺乏者：睾酮治疗前需排除前列腺癌，治疗期间每 3-6 个月监测睾酮、PSA，避免滥用American Urological Association。

五、不推荐的治疗方式

• 阴茎静脉手术（中等推荐不建议，C 级）。
• 未经 FDA 批准的 “天然保健品”（缺乏循证医学证据，可能存在安全风险）American Urological Association。