2019 EAU/ESPU指南：儿童和青少年神经源性膀胱的管理—手术治疗

一、手术干预核心指征（强推荐，证据等级 1）

1. 保守治疗（抗胆碱能药 + 清洁间歇导尿 CIC）失败，存在：
   • 逼尿肌过度活动（DO）伴膀胱顺应性低、充盈压＞40cmH₂O。
   • 反复尿路感染、上尿路扩张 / 肾功能受损。
   • 严重尿失禁影响生活质量，或 CIC 操作困难。
    
2. 禁忌证：
   • 急性感染、凝血异常、未控制的神经系统疾病。
   • 膀胱扩大术额外禁忌：肠道疾病（炎症性肠病、短肠综合征）、严重代谢紊乱。
    

二、阶梯手术方案与操作规范

（一）逼尿肌 A 型肉毒素（BoNTA）注射（微创首选，推荐，证据等级 1）

1. 适应症：抗胆碱能药无效的神经源性 DO，需恢复低压高容膀胱。
2. 操作：膀胱镜下逼尿肌注射（10-20 点，总量 100-300U onabotulinumtoxinA），三角区可注射，术后需 CIC 备用。
3. 疗效：控尿率 32%-100%，逼尿肌压下降 32%-54%，持续 6-10 个月，需重复注射。
4. 并发症：尿潴留（需 CIC）、尿路感染，无严重全身反应。

（二）膀胱扩大术（金标准，强推荐，证据等级 1）

1. 适应症：BoNTA + 保守治疗失败，低顺应性 / 小容量膀胱，上尿路风险高。
2. 术式：回肠 / 结肠膀胱扩大术为主，胃代膀胱适用于特定代谢异常者。
3. 操作：截取 15-30cm 肠段，去管化后与膀胱吻合，术后终身 CIC，监测电解质 / 酸碱平衡。
4. 并发症：肠瘘、膀胱穿孔、代谢性酸中毒、感染、结石，长期需警惕肠上皮恶变风险。

（三）可控导尿通道重建（推荐，证据等级 2）

1. 适应症：尿道 CIC 困难（如尿道狭窄、脊柱畸形），需建立腹壁可控通道（如 Mitrofanoff、Monti）。
2. 操作：用阑尾 / 肠段构建通道，连接膀胱与腹壁，瓣膜防反流，术后定期扩张，修订率可达 50%。
3. 疗效：解决 CIC 难题，控尿率 70%-80%，需长期维护。

（四）膀胱出口增强术（推荐，证据等级 2）

1. 适应症：持续性膀胱出口薄弱导致尿失禁，保守治疗无效。
2. 术式：
   • 膀胱颈悬吊 / 折叠：提升出口阻力，成功率约 80%。
   • 膀胱颈关闭 + 可控造口：适用于严重失禁，需终身造口护理。
    
3. 并发症：出口梗阻、感染、排尿困难，需 CIC 配合。

（五）尿流改道（挽救性手术，推荐，证据等级 2）

1. 适应症：膀胱扩大术失败、严重上尿路损害、无法耐受 CIC，或合并复杂肠道 / 膀胱疾病。
2. 术式：回肠膀胱术（非可控）、可控性尿流改道（如 Kock pouch），需权衡生活质量与并发症。

三、手术决策流程与随访（强推荐，证据等级 1）

1. 决策路径：
   • 保守治疗→BoNTA 注射→膀胱扩大术→尿流改道，按需叠加可控通道 / 出口增强术。
   • 上尿路危急时（如肾功能快速下降）可越级手术，优先保护肾脏。
    
2. 围手术期管理：
   • 术前尿动力学评估、肠道准备、营养支持；术后镇痛、抗感染、CIC 训练、电解质监测。
    
3. 长期随访：
   • 术后 1/3/6/12 个月查超声、尿动力学、肾功能、代谢指标，之后每年 1-2 次，早期发现并发症与代谢异常。
    

四、核心推荐速查表

五、实施要点与质量控制

1. 多学科协作：小儿泌尿外科、儿科、影像科、消化科参与，术前评估与术后管理一体化。
2. 患者 / 家属教育：手术目的、CIC 终身需求、并发症与随访重要性，签署知情同意。
3. 质控指标：手术成功率＞80%、严重并发症率＜10%、肾功能保护率＞90%，定期复盘改进。