根治性肾脏切除术安全共识

一、开展条件保障（强共识）

1. 人员资质
   • 主刀医师需具备副主任医师及以上职称，熟练掌握解剖、分期、手术操作与并发症处理；团队含麻醉、护理、重症、影像、病理等 MDT 支持。
   • 微创（腹腔镜 / 机器人）手术需专项培训与资质认证，定期考核。
    
2. 设备与耗材
   • 开放手术：常规器械 + 血管缝合 / 结扎材料、止血材料、引流管。
   • 腹腔镜：气腹系统、高清内镜、超声刀、Hem-o-lok 夹、血管闭合器械。
   • 机器人：专用机械臂、无菌袖套、血管处理器械，适合复杂病例（如癌栓）。
    
3. 麻醉与监护
   • 全身麻醉，术中监测：有创动脉压、中心静脉压、血气、尿量，必要时 TEE 评估循环。
    

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二、术前评估与决策（强共识）

（一）适应症与禁忌症

1. 适应症：局限性 / 局部进展性肾癌（T1-T3N0-1M0），肿瘤＞7cm、肾门 / 肾窦型、内生型、合并静脉癌栓（Mayo I-II 级）、对侧肾功能正常。
2. 禁忌症：严重心肺 / 肝肾功能不全、凝血障碍、广泛转移（M1）、肿瘤侵犯邻近器官无法切除（T4）、无法耐受麻醉 / 气腹（微创）。

（二）精准分期与分层

（三）手术方式选择

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三、术中安全操作（强共识，证据等级 2-3）

（一）核心步骤与要点

1. 入路选择
   • 开放：经腰（第 11-12 肋下）适合肾中下部肿瘤；经腹适合巨大肿瘤、癌栓、需联合切除者。
   • 微创：经腹腔或后腹腔，后腹腔适合肾下极 / 外侧肿瘤，腹腔适合肾门 / 上极、需淋巴结清扫者。
    
2. 血管处理（优先动脉）
   • 开放：双重结扎肾动脉（7 号丝线），肾静脉近心端结扎 + 缝扎，避免损伤下腔静脉 / 肾上腺静脉 / 性腺静脉。
   • 微创：超声刀 / 血管夹闭肾动脉，再处理静脉，警惕副肾动脉（发生率 20%-30%）。
    
3. 淋巴结清扫
   • 推荐：T2-T3、高级别、肿瘤＞4cm 行区域淋巴结清扫（肾门 + 腔静脉 / 主动脉旁），不推荐扩大清扫。
    
4. 肾上腺保留
   • 保留指征：临床 I-II 期、肿瘤位于肾中下部、＜8cm、术前 CT 示肾上腺正常；术中异常则切除。
    
5. 切缘与标本
   • 完整切除肾、肾周脂肪、Gerota 筋膜、输尿管上段（开放 / 腹腔镜），输尿管末端膀胱袖口切除（UTUC）；切缘阴性为金标准。
    

（二）术中并发症预防

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四、围术期并发症防治（强共识，证据等级 2-3）

（一）常见并发症与处理

（二）术后监护与管理

1. 重症监护：术后 24-48h 监测生命体征、尿量、引流液（颜色 / 量），引流液＞300ml/h 且血性需紧急处理。
2. 液体管理：晶体补液，维持尿量＞0.5ml/kg/h，避免容量过负荷。
3. 疼痛控制：多模式镇痛（静脉 + 口服 + 神经阻滞），减少应激。

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五、术后随访与康复（强共识）

1. 随访时间节点
   • 术后 1-2 年：每 3 个月复查（肌酐、eGFR、胸腹盆 CT、超声）。
   • 3-5 年：每 6 个月复查。
   • 5 年以上：每年复查。
    
2. 康复指导
   • 饮食：低盐低脂，肾功能不全者优质低蛋白。
   • 活动：术后 1 月避免剧烈运动，3 月恢复正常活动。
   • 并发症监测：切口愈合、肾功能变化、肿瘤复发。
    

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六、核心安全要点速记

1. 术前精准分期，严格把握适应症，避免超范围手术。
2. 术中优先处理肾动脉，血管双重结扎，淋巴结清扫按需。
3. 微创中转开放不犹豫，出血 / 器官损伤需立即控制。
4. 围术期 MDT 管理，预防出血、感染、血栓等并发症。
5. 术后规律随访，早期发现复发与肾功能异常。