2019 EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG 前列腺癌指南以风险分层 + 影像引导诊断 + MDT 决策为核心，强调 mpMRI 优先、PSMA PET/CT 用于复发 / 转移评估，早期以主动监测 / 根治性治疗为主，转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）首选内分泌联合治疗，以下为结构化要点。
一、核心分类与分期（强推荐，证据等级 1b）
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风险分层（D'Amico，强推荐）
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风险分层 |
PSA（ng/mL） |
Gleason 评分 |
临床分期 |
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低危 |
<10 |
≤6 |
T1-T2a |
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中危 |
10-20 |
7 |
T2b |
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高危 |
>20 |
8-10 |
T2c-T3 |
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TNM 分期（AJCC 第 8 版，强推荐）
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T 分期：T1（临床隐匿）、T2（局限于前列腺）、T3（侵犯包膜外 / 精囊）、T4（侵犯邻近器官）。
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N 分期：N0（无淋巴结转移）、N1（区域淋巴结转移）。
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M 分期：M0（无远处转移）、M1a（非区域淋巴结）、M1b（骨转移）、M1c（其他器官转移）。
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关键定义：临床显著癌（Gleason≥7 或肿瘤体积≥0.5mL）；临床非显著癌（Gleason≤6 且体积 < 0.5mL）。
二、诊断路径：影像引导，精准活检（2019 核心更新）
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基础评估（强推荐，证据等级 1b）
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病史 + 体格检查：PSA、DRE、家族史、既往活检史。
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实验室：PSA（筛查 / 监测核心指标）、游离 PSA（tPSA 4-10ng/mL 时用于风险分层）、肝肾功能、血常规。
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影像学：活检前 mpMRI（首选），PI-RADS≥3 需靶向活检，PI-RADS<3 可避免活检（与患者沟通后）。
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活检规范（强推荐）
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活检 - naïve 患者：mpMRI→靶向活检 + 系统活检（≥10 针），避免单一系统活检。
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重复活检：仅用于 PSA 持续升高或 mpMRI 新发病灶，不常规推荐年度活检。
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病理报告要求：肿瘤大小、Gleason 分级、切缘状态、脉管 / 神经侵犯、淋巴结数目（≥10 枚）。
三、局限性前列腺癌（cT1-T2，N0，M0）治疗策略
（一）低危 cI 期（强推荐，证据等级 1b）
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方案 |
适用人群 |
5 年 OS |
随访强度 |
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主动监测（AS） |
低危、预期寿命 < 10 年 |
99% |
每 6 个月 PSA+DRE，每年 mpMRI，必要时重复活检 |
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根治性前列腺切除术（RP） |
预期寿命 > 10 年、适合手术 |
99% |
术后每 3 个月 PSA，持续 2 年，之后每 6 个月 |
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根治性放疗（RT） |
不适合手术、肿瘤局限 |
98% |
放疗后每 6 个月 PSA，持续 5 年 |
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核心：AS 为低危首选，避免过度治疗；中危推荐 RP/RT + 短期内分泌治疗（4-6 个月）；高危推荐 RP + 扩大淋巴结清扫或 RT + 长期内分泌治疗（2-3 年）。
（二）中 / 高危 cI 期（强推荐，证据等级 1b）
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中危：RP 或 RT+4-6 个月雄激素剥夺治疗（ADT），5 年无生化复发生存率（bRFS）70%-80%。
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高危：RP + 扩大淋巴结清扫，或 RT+2-3 年 ADT，5 年 bRFS 60%-70%。
四、局部晚期前列腺癌（cT3-T4，N1，M0）治疗策略（强推荐，证据等级 1b）
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首选方案：RP + 扩大淋巴结清扫 + 辅助放疗（切缘阳性 / 包膜外侵犯），或 RT + 长期 ADT（2-3 年）。
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新辅助治疗：高危患者可考虑 6 个月 ADT + 多西他赛，缩小肿瘤后手术 / 放疗（证据等级 2b）。
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淋巴结阳性（N1）：RP + 辅助放疗 + ADT，或 RT+ADT，5 年 OS 70%-80%。
五、转移性前列腺癌治疗策略
（一）转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC，强推荐，证据等级 1b）
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方案 |
适用人群 |
中位 OS |
证据来源 |
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ADT + 多西他赛 |
高肿瘤负荷（内脏转移 / 多发骨转移） |
57.6 个月 |
STAMPEDE |
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ADT + 阿比特龙 |
所有 mHSPC |
53.3 个月 |
LATITUDE |
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ADT + 恩扎卢胺 |
所有 mHSPC |
未达到 |
ARCHES |
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核心：不推荐单一 ADT，必须联合化疗 / 新型内分泌治疗。
（二）去势抵抗性前列腺癌（CRPC，强推荐，证据等级 1b）
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非转移性 CRPC（nmCRPC）：PSA 倍增时间 < 10 个月，推荐阿比特龙 / 恩扎卢胺 / 达罗他胺，延长转移时间（证据等级 1a）。
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转移性 CRPC（mCRPC）
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一线：阿比特龙 + 泼尼松、恩扎卢胺、多西他赛（适合化疗者）。
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二线：卡巴他赛、镭 - 223（骨转移）、PARP 抑制剂（BRCA1/2 突变）。
六、生化复发（BCR）管理（2019 核心更新）
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定义：RP 后 PSA>0.2ng/mL；RT 后 PSA 较最低值升高≥2ng/mL。
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评估（强推荐，证据等级 2b）
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首选 PSMA PET/CT（PSA>0.2ng/mL 即可检测），优于胆碱 PET/CT。
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无远处转移：挽救性放疗 + ADT（RP 后 BCR）；挽救性前列腺癌局部治疗（RT 后 BCR）。
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有远处转移：按 mCRPC 治疗。
七、随访与监测（强推荐，证据等级 1b）
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分期 / 状态 |
随访频率 |
检查项目 |
持续时间 |
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低危 AS |
每 6 个月 PSA+DRE，每年 mpMRI |
5 年 |
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局限期治疗后 |
每 3 个月 PSA，2 年后每 6 个月 |
5 年 |
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mHSPC/mCRPC |
每 2 个月 PSA + 影像学，至疾病进展 |
持续 |
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八、核心更新与总结
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2019 版核心更新
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活检前 mpMRI 成为标准流程，PI-RADS<3 可避免活检。
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PSMA PET/CT 用于 BCR 和转移评估，提高检出率。
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mHSPC 首选内分泌联合治疗，单一 ADT 不再推荐。
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强化 AS 在低危患者中的地位，规范随访与活检指征。
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核心原则
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诊断：mpMRI 引导活检，减少过度诊断与活检并发症。
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治疗：风险分层决定方案，早期 AS / 根治性治疗，晚期联合治疗。
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监测：PSA + 影像学分层随访，BCR 时优先 PSMA PET/CT 评估。