2020 EAU 肾细胞癌（RCC）指南以 ** 分期驱动 + 风险分层 + 多学科协作（MDT）** 为核心，强化保留肾单位手术（NSS）与免疫 - 靶向联合治疗地位，对早期优先主动监测 / 微创治疗，晚期以免疫联合为首选，以下为结构化要点。
一、核心分类与分期（强推荐，证据等级 1b）
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病理分型（2020 版更新要点）
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透明细胞癌（ccRCC，70%-80%）：VHL 相关，预后与分级 / 脉管侵犯相关。
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乳头状癌（10%-15%）：I 型预后好，II 型侵袭性强。
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嫌色细胞癌（5%）：预后佳，罕见转移。
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其他：集合管癌、肾髓样癌（侵袭性强，需全身治疗后再手术）。
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TNM 分期（AJCC 第 8 版，强推荐）
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T1a（≤4cm）、T1b（4-7cm）、T2（7-10cm/T2b>10cm）、T3（肾静脉 / 腔静脉 / 肾上腺 / 肾周脂肪）、T4（侵犯邻近器官）。
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N0（无淋巴结转移）、N1（区域淋巴结转移）、M0/M1（无 / 有远处转移）。
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风险分层（IMDC，强推荐）
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透明细胞癌：低危（0 个危险因素）、中危（1-2 个）、高危（≥3 个，如贫血、高钙、LDH 升高、KPS<80、转移器官数≥2）。
二、诊断路径：精准评估，避免过度检查
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基础评估（强推荐，证据等级 1b）
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病史 + 体格检查：吸烟史、肥胖、高血压、家族史（VHL / 遗传性 RCC）。
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实验室：血常规、肾功能（eGFR）、肝功能、钙、LDH、ESR、肿瘤标志物（不常规筛查，仅用于鉴别肉瘤样分化）。
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影像学：肾脏增强 CT（分期金标准）、胸部 CT（肺转移筛查）、骨扫描（M1 或骨痛）、脑 MRI（怀疑脑转移）。
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病理报告规范（强推荐）
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肿瘤大小、分级（ISUP/WHO）、脉管 / 神经侵犯、切缘状态、淋巴结数目（≥10 枚）。
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关键原则：cT1a 肿瘤首选肾脏增强 CT，不推荐常规 PET-CT（ccRCC 灵敏度低）。
三、局限性 RCC（cT1-T2，N0，M0）治疗策略
（一）cT1a 期（≤4cm，强推荐，证据等级 1b）
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方案 |
适用人群 |
5 年 OS |
肾功能保护 |
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保留肾单位手术（NSS） |
所有适合者，尤其是孤立肾 / 双侧 RCC / 慢性肾病 |
98%-100% |
首选，eGFR 下降 < 10% |
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根治性肾切除术（RN） |
肿瘤靠近肾门 / 多发 / 不适合 NSS |
98%-100% |
术后 eGFR 下降≥20% |
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主动监测（AS） |
高龄 / 合并症多，肿瘤 < 2cm、生长缓慢 |
95% |
无创伤，每 6 个月超声 + CT |
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消融治疗（射频 / 冷冻） |
不适合手术，肿瘤 < 3cm、位置表浅 |
90%-95% |
微创，局部复发率 5%-10% |
（二）cT1b-T2 期（4-10cm/10cm+，强推荐，证据等级 1b）
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NSS 优先：肿瘤可安全切除时，NSS 与 RN 生存率无差异，优先保护肾功能。
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RN 指征：肿瘤侵犯肾门 / 大血管、多发肿瘤无法保留肾单位。
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淋巴结清扫（LND）：cN0 不常规推荐；cN1 或高危（肉瘤样分化、大肿瘤）行扩大 LND（清扫范围：同侧大血管周围、腹主动脉 - 下腔静脉间、膈肌脚至髂总动脉分叉）。
四、局部晚期 RCC（cT3-T4，N1，M0）治疗策略（强推荐，证据等级 1b）
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手术治疗
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根治性肾切除术 + 扩大 LND + 肾上腺切除（肿瘤侵犯肾上腺时）。
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静脉癌栓处理：T3b（肾静脉）/T3c（腔静脉）需完整切除癌栓，必要时体外循环。
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新辅助治疗
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中高危 ccRCC：免疫联合靶向（如纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗、帕博利珠单抗 + 阿昔替尼），缩小肿瘤后手术（证据等级 2b）。
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术后辅助治疗
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高危患者（pT3-T4、N1、肉瘤样分化）：舒尼替尼 / 帕唑帕尼（1 年），降低复发风险（证据等级 1b）。
五、转移性 RCC（mRCC，M1）治疗策略（强推荐，证据等级 1b）
（一）一线治疗（2020 版核心更新）
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方案 |
适用人群 |
中位 PFS |
证据等级 |
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纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗 |
中高危 ccRCC |
11.6 个月 |
1a（CheckMate 214） |
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帕博利珠单抗 + 阿昔替尼 |
所有 ccRCC（低 / 中 / 高危） |
15.1 个月 |
1a（KEYNOTE-426） |
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阿昔替尼 + avelumab |
中高危 ccRCC |
13.8 个月 |
1b（JAVELIN Renal 101） |
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舒尼替尼 / 帕唑帕尼 |
低危 ccRCC 或免疫禁忌 |
8-10 个月 |
1b |
（二）二线治疗
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免疫联合失败：卡博替尼、乐伐替尼 + 依维莫司、瑞戈非尼。
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靶向治疗失败：纳武利尤单抗、帕博利珠单抗（证据等级 1b）。
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特殊转移：脑转移首选手术 / 放疗 + 免疫联合；骨转移联合地舒单抗 / 唑来膦酸。
四、特殊人群与罕见亚型管理（2020 版更新要点）
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血管平滑肌脂肪瘤（AML）
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治疗指征：大肿瘤（无明确阈值）、育龄女性、反复出血 / 疼痛，首选选择性动脉栓塞或 NSS（弱推荐）。
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肾髓样癌
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全身治疗（如铂类 + 吉西他滨）有效后，可行 RN（弱推荐）。
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遗传性 RCC（VHL / 希佩尔 - 林道综合征）
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每 6 个月腹部 MRI 监测，肿瘤≥3cm 时 NSS（强推荐）。
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老年 / 合并症患者
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优先 AS 或消融，避免过度治疗；手术需评估心肺功能，选择微创入路。
五、随访与监测（强推荐，证据等级 1b）
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分期 |
随访频率 |
检查项目 |
持续时间 |
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cT1a 低危 |
每 6 个月超声 + 血肌酐，每年 CT |
5 年 |
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cT1b-T2/N1 |
每 3 个月血肌酐 + CT，2 年后每 6 个月 |
5 年 |
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mRCC 治疗后 |
每 2 个月影像学 + 实验室，至疾病进展 |
持续 |
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六、核心更新与总结
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2020 版核心更新
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强化 NSS 在 T1-T2 期的优先地位，扩大消融治疗适应证。
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晚期 ccRCC 一线首选免疫 - 靶向联合，单药靶向仅用于低危或免疫禁忌。
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AML 与肾髓样癌治疗建议更新，强调全身治疗后再手术。
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核心原则
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早期：优先 NSS/AS/ 消融，保护肾功能，避免过度治疗。
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晚期：MDT 决策，免疫联合为基础，局部治疗（手术 / 放疗）用于寡转移。
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随访：分层监测，平衡复发风险与医疗资源。