2020 EAU指南：肌层浸润和转移性膀胱癌（全文）

一、核心定义与分期（强推荐，证据等级 1b）

1. 核心定义：肌层浸润性膀胱癌（MIBC）指肿瘤侵犯膀胱肌层（pT2）及以上；转移性膀胱癌（mBC）指肿瘤扩散至区域淋巴结（N1-N3）或远处器官（M1）。
2. TNM 分期（2017 AJCC 第 8 版，强推荐）
   • T 分期：pT2（肌层）、pT3（浆膜 / 周围脂肪）、pT4（邻近器官，如前列腺、子宫、腹壁）。
   • N 分期：N0（无淋巴结转移）、N1（单个区域淋巴结）、N2（多个区域淋巴结）、N3（髂总淋巴结）。
   • M 分期：M0（无远处转移）、M1a（区域外淋巴结）、M1b（远处器官转移）。
    
3. 高危亚型（强推荐，证据等级 1b）：浆细胞样、微乳头、肉瘤样、小细胞癌等，需强化治疗与随访。

二、诊断与评估：精准分期，排除转移

1. 基础评估（强推荐，证据等级 1b）
   • 病史 + 体格检查：腹部 / 盆腔 / 直肠指检，评估盆底与淋巴结。
   • 实验室：尿常规 + 培养、肾功能、电解质、血糖、全血细胞计数、肿瘤标志物（CEA、CA19-9，可选）。
   • 影像学：胸腹盆腔 CT/MRI（分期金标准）、骨扫描（M1 或骨痛者）、脑 MRI（怀疑脑转移者）。
   • 内镜：膀胱镜 + 活检（明确病理类型与分级），前列腺尿道活检（男性）。
    
2. 进阶评估（强推荐，证据等级 1b）
   • 病理评估：记录浸润深度（pT2a/pT2b、pT3a/pT3b、pT4a/pT4b）、切缘状态、淋巴结数目（≥12 枚）。
   • 分子标志物：PD-L1 检测（指导免疫治疗）、FGFR3 突变（可选，指导靶向治疗）。
   • 心肺功能评估：用于化疗 / 手术耐受性判断。
    
3. 关键原则：先排除转移性疾病，再制定局部治疗方案；高危亚型需强化分期检查。

三、局部肌层浸润性膀胱癌（MIBC，M0）治疗策略

1. 标准治疗（强推荐，证据等级 1b）
   • 新辅助化疗（NAC）+ 根治性膀胱切除（RC）+ 盆腔淋巴结清扫（PLND）：适用于 pT2-T4a、N0-N1、M0 患者。
   • NAC 方案：GC（吉西他滨 + 顺铂）或 MVAC（甲氨蝶呤 + 长春花碱 + 阿霉素 + 顺铂），4-6 周期（强推荐，证据等级 1b）。
   • RC 手术范围：男性（膀胱 + 前列腺 + 精囊 + 盆腔淋巴结）；女性（膀胱 + 子宫 + 附件 + 尿道 + 盆腔淋巴结），必要时行尿道切除术。
   • PLND 范围：标准（髂内 / 外、闭孔），高危者加髂总淋巴结（强推荐，证据等级 1b）。
    
2. 膀胱保留治疗（替代方案，强推荐，证据等级 2b）
   • 适用人群：不能耐受 RC、拒绝膀胱切除、肿瘤局限于膀胱顶部 / 侧壁。
   • 方案：经尿道膀胱肿瘤电切（TURBT）+ 同步放化疗（CRT），放疗剂量 64-66Gy，化疗用顺铂 + 5-FU（强推荐，证据等级 2b）。
   • 禁忌证：肿瘤侵犯膀胱颈 / 尿道、多发 / 大肿瘤（＞5cm）、合并肾积水。
    
3. 辅助治疗（弱推荐，证据等级 2b）
   • 仅用于 NAC 禁忌或术后病理 pT3-pT4/N + 者，方案同 NAC，建议纳入临床试验。
    

四、转移性膀胱癌（mBC）治疗策略

1. 一线治疗（强推荐，证据等级 1b）
   • 顺铂适合者：GC 或 MVAC 方案（强推荐，证据等级 1b）。
   • 顺铂不适合者：
     • PD-L1 阳性：帕博利珠单抗或阿替利珠单抗（强推荐，证据等级 1b）。
     • PD-L1 阴性：卡铂 + 吉西他滨（强推荐，证据等级 1b）。
      
    
2. 二线治疗（强推荐，证据等级 1b）
   • 免疫治疗：帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、纳武利尤单抗（PD-L1 阳性，强推荐）。
   • 靶向治疗：FGFR3 突变者用厄达替尼（强推荐，证据等级 1b）。
   • 化疗：长春氟宁仅用于免疫 / 靶向治疗不可行时（弱推荐，证据等级 2b）。
    
3. 寡转移性疾病（M1a/M1b，孤立转移，强推荐，证据等级 2b）
   • 可选局部治疗（手术 / 放疗）+ 全身治疗，建议纳入临床试验。
    

五、特殊人群管理

1. 老年患者（≥75 岁）
   • 核心：评估器官功能与预期寿命，NAC/RC 需个体化；顺铂不适合者用免疫治疗或卡铂方案（强推荐，证据等级 2b）。
    
2. 肾功能不全患者
   • 肌酐清除率＜60ml/min：避免顺铂，用卡铂 + 吉西他滨或免疫治疗（强推荐，证据等级 1b）。
    
3. 高危亚型（如小细胞癌）
   • 一线：NAC+RC，术后辅助化疗（顺铂 + 依托泊苷，强推荐，证据等级 2b）。
   • 转移性：顺铂 + 依托泊苷 + 免疫治疗（强推荐，证据等级 2b）。
    

六、病理评估与报告规范（强推荐）

1. 标本处理：膀胱切除标本需标记切缘（径向、尿道、前列腺等），淋巴结数目≥12 枚（强推荐，证据等级 1b）。
2. 报告内容：肿瘤大小、部位、分级、浸润深度、切缘状态、淋巴结转移数目 / 部位、脉管侵犯、神经侵犯（强推荐）。

七、随访与复发管理

1. 局部治疗后随访（强推荐，证据等级 1b）
   • 术后 3/6/12 个月：病史 + 体格检查 + 泌尿系超声 + 胸腹 CT；之后每年 1 次，持续 5 年。
   • 膀胱保留者：每 3 个月膀胱镜 + 尿脱落细胞学，持续 2 年，之后每 6 个月 1 次。
    
2. 转移性疾病随访（强推荐，证据等级 1b）
   • 全身治疗期间：每 2-3 周期评估疗效（CT/MRI），监测不良反应。
   • 治疗结束后：每 3 个月评估，持续 2 年，之后每 6 个月 1 次。
    
3. 复发处理（强推荐，证据等级 1b）
   • 局部复发：RC 或放疗（根据患者情况）。
   • 远处复发：二线治疗（免疫 / 靶向 / 化疗），建议纳入临床试验。
    

八、核心更新与总结

1. 核心更新（2020 版）
   • 新增代谢疾病章节：膀胱癌患者禁用吡格列酮（强推荐）。
   • 免疫治疗地位提升：PD-L1 阳性 mBC 一线首选免疫治疗（强推荐）。
   • 二线治疗调整：长春氟宁退居末线，优先免疫 / 靶向治疗（弱推荐）。
   • 寡转移性疾病：建议局部 + 全身综合治疗（强推荐）。
    
2. 核心总结
   • 局部 MIBC：NAC+RC 为标准，膀胱保留仅用于特定患者。
   • 转移性 mBC：顺铂适合者用 GC/MVAC，不适合者用免疫 / 卡铂方案。
   • 多学科协作（MDT）贯穿全程，重视病理与分子标志物指导治疗。