2020 EAU指南：尿石症

一、核心框架与风险分层：精准定位，分层干预

1. 核心定义：尿石症涵盖肾结石、输尿管结石、膀胱结石，可致尿路梗阻、感染、肾功能损害，需结合结石大小、位置、成分、代谢状态与合并症分层管理。
2. 风险分层（强推荐）
   • 高危：复发性结石、孤立肾、肾功能不全、代谢异常（如高钙尿症、高尿酸尿症）、解剖异常（如肾盂输尿管连接部梗阻）、遗传疾病（如胱氨酸尿症），需强化代谢评估与长期预防。
   • 低危：单发小结石（＜1cm）、无代谢 / 解剖异常、首次发作，随访为主。
    
3. 结石成分与治疗关联（强推荐）：非增强 CT 的 HU 值可预判结石脆性，＞1000HU 且均质者 SWL 成功率低，优先内镜治疗European Association of Urology。

二、诊断路径：从筛查到确诊，以保护肾脏为核心

1. 诊断流程（强推荐）
   • 基础评估：病史 + 体格检查 + 尿常规 / 培养 + 肾功能 + 泌尿系超声（结石 / 肾积水 / 残余尿）+ 结石成分分析（所有排出 / 取出结石）European Association of Urology。
   • 进阶评估：非增强 CT 为诊断金标准（评估结石大小 / 位置 / HU 值）；24 小时尿代谢评估用于高危或复发性结石；尿流率 + 残余尿评估排尿功能European Association of Urology。
    
2. 关键检查时机：首次发作 4 周内完成基线评估；复发者 2 周内启动代谢筛查。

三、治疗策略：微创优先，个体化选择

1. 核心原则：优先微创碎石，同时处理病因（如输尿管狭窄、前列腺增生），保护肾功能，降低复发率。
    
2. 手术方式推荐（证据等级 + 推荐强度）

    

   | 结石类型 | 特征 | 首选方式 | 备选方式 | 推荐强度 | 证据等级 |

    

   |----------|----------|----------|----------|----------|----------|

    

   | 肾结石＜2cm | 无明显梗阻 | 体外冲击波碎石（SWL） | 输尿管软镜碎石（FURS） | 强 | 1b |

    

   | 肾结石≥2cm 或 SWL 失败 | 复杂结石 / 肾积水 | 经皮肾镜取石（PCNL） | 腹腔镜 / 机器人辅助 | 强 | 1b |

    

   | 输尿管上段结石＜1cm | 无感染 / 梗阻 | 药物排石治疗（α 受体阻滞剂）+ 随访 | SWL/FURS | 强 | 1b |

    

   | 输尿管下段结石＜1cm | 无感染 / 梗阻 | 药物排石治疗 | 输尿管硬镜碎石（URS） | 强 | 1b |

    

   | 输尿管结石≥1cm 或梗阻 / 感染 | 肾积水 / 发热 | URS/FURS | PCNL | 强 | 1b |

    

   | 膀胱结石＜3cm | 无明显梗阻 | 经尿道膀胱碎石 | SWL | 强 | 1b |

    

   | 膀胱结石≥3cm 或内镜失败 | 巨大结石 / 合并梗阻 | 开放膀胱切开取石 | 腹腔镜 / 机器人辅助 | 强 | 3 |
    
3. 技术要点
    
   • SWL：适用于＜2cm 肾结石、＜1cm 输尿管结石，禁忌证为凝血功能障碍、妊娠、严重肥胖。
   • PCNL：≥2cm 肾结石的金标准，需警惕出血、感染等并发症。
   • URS/FURS：输尿管结石的一线微创方式，结石清除率高，创伤小。
    

四、代谢评估与复发预防：病因治疗是关键

1. 代谢评估（强推荐）
   • 24 小时尿检测：钙、草酸、尿酸、枸橼酸、胱氨酸、肌酐，用于识别代谢异常。
   • 血液检测：血钙、尿酸、肌酐、甲状旁腺激素，排查内分泌疾病European Association of Urology。
    
2. 预防策略（强推荐）
   • 基础预防：每日饮水≥2.5L，保持尿量≥2L；限制高草酸、高嘌呤食物摄入；控制体重与血压。
   • 药物预防（证据等级 1b）
     • 高钙尿症：噻嗪类利尿剂。
     • 高尿酸尿症 / 尿酸结石：别嘌醇 + 碱化尿液（pH 6.5-7.0）。
     • 胱氨酸尿症：碱化尿液 + 硫普罗宁 / 青霉胺。
      
   • 特殊人群：神经源性膀胱者优化膀胱引流（如 CIC）；解剖异常者手术纠正。
    

五、特殊人群管理：针对性干预，降低风险

1. 儿童尿石症
   • 核心推荐：微创优先，SWL/URS 适用于大多数儿童；开放手术仅用于巨大结石或内镜禁忌；重点排查代谢异常（如营养不良、甲状旁腺功能亢进）。
    
2. 妊娠期尿石症
   • 诊断：超声为一线，必要时 MRI；避免 CT。
   • 治疗：优先保守治疗（补液 + 止痛）；梗阻 / 感染时行输尿管支架置入或经皮肾造瘘，分娩后再碎石。
    
3. 抗凝患者
   • 核心更新：SWL/URS 可在抗凝药物剂量调整下进行，无需完全停药；PCNL 需暂停抗凝并评估出血风险。
    

六、核心更新与总结

1. 核心更新
   • 强化结石成分分析与 HU 值在治疗选择中的指导作用European Association of Urology。
   • 抗凝患者的微创治疗建议更明确，平衡出血与治疗需求。
   • 儿童尿石症的微创与代谢评估推荐更细化。
    
2. 核心总结
   • 诊断：超声 + CT + 结石成分 + 代谢评估，明确结石与诱因。
   • 治疗：微创优先，根据结石特征选择 SWL/URS/PCNL/ 开放手术。
   • 预防：病因治疗 + 代谢管理，高危者长期随访（每 3-6 个月复查超声 / 代谢指标）。