2020 JSPU指南：儿童膀胱输尿管反流的医学管理

一、定义与分级标准

1. 定义：膀胱尿液经输尿管逆行流入肾盂肾盏，是儿童泌尿系感染（UTI）、肾瘢痕形成的重要危险因素。
2. 分级（国际反流研究委员会，IRSC 分级）

   分级	影像学特征（VCUG/MRU）	肾损伤风险
   Ⅰ 级	尿液反流至输尿管下段，无扩张	低
   Ⅱ 级	反流至输尿管全程 / 肾盂，无扩张	低 - 中
   Ⅲ 级	输尿管轻 - 中度扩张、迂曲，肾盂肾盏轻度扩张	中
   Ⅳ 级	输尿管重度扩张、迂曲，肾盂肾盏中度扩张，肾乳头扁平	高
   Ⅴ 级	输尿管严重扩张、迂曲，肾盂肾盏重度扩张，肾实质变薄	极高

    

二、诊断流程（推荐强度 / 证据等级）

1. 筛查指征（强，LE 2）
   • 婴幼儿首次发热性 UTI；
   • 反复 UTI（6 个月内≥2 次或 1 年内≥3 次）；
   • 家族性 VUR 史；
   • 产前超声提示肾盂积水。
    
2. 影像学检查

   检查项目	临床价值	推荐强度 / 证据等级
   排尿性膀胱尿道造影（VCUG）	确诊 VUR 的金标准，明确分级与输尿管开口位置	强，LE 1
   磁共振尿路造影（MRU）	替代 VCUG（辐射暴露低），评估肾实质与反流程度	中，LE 2
   肾静态显像（DMSA）	评估肾瘢痕、分肾功能，判断肾损伤程度	强，LE 1
   泌尿系超声	初筛肾盂积水、输尿管扩张，监测肾脏形态变化	强，LE 1

    

三、风险分层（核心决策依据）

四、医学管理策略（阶梯式）

1. 基础治疗（所有患儿，强，LE 1）

• 感染防控
  • 急性 UTI：根据尿培养药敏结果，足量足疗程使用抗生素（如头孢类、阿莫西林克拉维酸钾），疗程 7 - 14 天。
  • 预防性抗生素（低剂量）：适用于中高危组或反复 UTI 患儿，选择对肠道菌群影响小的药物（如呋喃妥因、头孢克洛），睡前顿服，疗程 6 - 12 个月。
   
• 膀胱功能管理
  • 纠正排尿异常（尿频、尿急、排尿费力、便秘），避免膀胱过度充盈；
  • 儿童规律排尿训练（日间每 2 - 3 小时排尿 1 次），治疗便秘（膳食纤维 + 缓泻剂）。
   
• 监测随访
  • 尿常规 + 尿培养：每 3 - 6 个月 1 次；
  • 泌尿系超声：每 6 - 12 个月 1 次，监测肾积水与输尿管扩张；
  • DMSA：每 1 - 2 年 1 次，评估肾瘢痕进展。
   

2. 手术干预指征（强，LE 2）

• Ⅳ - Ⅴ 级反流，反复发热性 UTI（≥2 次 / 年）；
• 肾瘢痕进行性加重，分肾功能下降（单侧 < 40%）；
• 合并输尿管口异位、膀胱输尿管连接部解剖异常；
• 患儿无法耐受长期预防性抗生素。

3. 手术方式选择

五、特殊人群管理

1. 产前诊断肾盂积水合并 VUR
   • 无症状者：出生后 72 小时内超声筛查，无感染无需立即 VCUG；
   • 合并发热性 UTI：及时完善 VCUG 与 DMSA 检查。
    
2. 神经源性膀胱合并 VUR
   • 优先治疗原发病（如脊髓栓系、脊柱裂），改善膀胱排空功能；
   • 必要时行清洁间歇导尿（CIC），降低反流与感染风险。
    

六、核心更新要点

1. 强调膀胱功能障碍是 VUR 持续与复发的重要诱因，需同步评估与治疗。
2. 弱化 VCUG 的常规复查，推荐低辐射的 MRU 用于长期随访。
3. 明确预防性抗生素的使用时限，避免过度用药导致耐药性。

核心要点总结

1. 儿童 VUR 诊断以 VCUG 为金标准，结合 DMSA 评估肾损伤程度。
2. 低 - 中危组首选保守治疗（抗感染 + 膀胱管理），高危组保守无效后手术。
3. 全程随访需兼顾感染控制、肾功能保护与反流分级变化。