腹腔镜根治性肾输尿管切除术手术规范专家共识

一、核心定位与目标

• 核心定位：LNU 是治疗高危 UTUC（肾盂癌、输尿管癌）的金标准，需完整切除肾、输尿管全长及膀胱袖口状组织，遵循无瘤原则，降低多中心复发风险。
• 核心目标：切缘阴性率≥95%；局部复发率 < 10%；围术期并发症发生率 < 15%；5 年肿瘤特异性生存率与开放手术相当。

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二、手术适应证与禁忌证（强推荐）

1. 适应证

• 高危 UTUC（符合任一）：肿瘤直径≥2cm、高级别尿路上皮癌、多灶性肿瘤、影像学提示浸润性生长、合并肾积水、保留肾手术后复发或病理不良。
• 低分期（Ta-T2）、肿瘤体积不大、无广泛淋巴结转移者，LNU 与开放手术肿瘤控制率相当。

2. 禁忌证

• 严重心肺功能不全、凝血功能障碍无法耐受手术者。
• 广泛远处转移，需优先全身治疗者。
• 肿瘤侵犯邻近器官或大血管，腹腔镜难以完整切除者。

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三、术前准备（强推荐）

1. 评估项目

2. 术前准备要点

• 肠道准备：清洁肠道，减少术中污染风险。
• 体位规划：经腹腔入路取仰卧位，经腹膜后入路取侧卧位，便于手术操作。

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四、手术入路选择（临床原则）

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五、手术操作规范（分级推荐）

1. 关键步骤（强推荐）

1. Trocar 布局
   • 经腹腔入路：脐上或脐下建立气腹（压力 12-14mmHg），放置 3-4 个 Trocar，便于器械操作与视野暴露。
   • 经腹膜后入路：侧卧位，在第 12 肋缘下建立腹膜后腔，压力 10-12mmHg，放置 3 个 Trocar。
    
2. 肾脏切除
   • 游离肾周筋膜，暴露肾门，先处理肾动脉（Endo-GIA 钉合器结扎），再处理肾静脉，避免出血。
   • 完整切除肾脏及肾周脂肪囊，保护肾上腺（无肿瘤侵犯时）。
    
3. 输尿管全长游离
   • 沿输尿管走行游离至膀胱壁内段，避免损伤周围血管、神经。
   • 输尿管下段处理：经腹腔入路可直接游离至膀胱；经腹膜后入路可联合下腹部小切口或腹腔镜下处理。
    
4. 膀胱袖口状切除
   • 腹腔镜下切开膀胱壁，完整切除输尿管开口周围 2cm 膀胱黏膜，确保无残留肿瘤组织。
   • 连续缝合膀胱切口，保证水密性，避免尿漏。
    
5. 淋巴结清扫
   • 推荐区域淋巴结清扫，范围包括肾门、腹主动脉 / 下腔静脉旁、髂血管旁淋巴结，提高分期准确性与肿瘤控制率。
    
6. 标本取出与引流
   • 扩大其中一个 Trocar 切口，用标本袋完整取出标本，避免肿瘤种植。
   • 放置盆腔引流管，彻底止血，关闭切口。
    

2. 无瘤原则（强推荐）

• 术中避免挤压肿瘤，使用标本袋保护，减少肿瘤细胞脱落与种植风险。
• 输尿管离断后，及时阻断近端，防止尿液外溢污染腹腔。

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六、围术期管理与并发症防治（分级推荐）

1. 术后管理

• 生命体征监测：术后 24 小时内持续监测血压、心率、引流情况，警惕出血、感染等并发症。
• 管路管理：留置导尿管 5-7 天，引流管待引流量 < 10ml/24 小时后拔除；鼓励早期下床活动，预防血栓。
• 饮食与康复：术后排气后逐渐恢复饮食；术后 1 个月避免重体力劳动，加强营养支持。

2. 并发症防治

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七、特殊情况处理（专家共识）

1. 机器人辅助腹腔镜 RNU（RANU）：机械臂灵活，3D 视野，适合复杂膀胱袖口切除与缝合，无需更换体位，效率更高，但普及率有限。
2. 局部进展期肿瘤（T3-T4）：术前新辅助化疗后，由经验丰富术者实施 LNU，必要时中转开放，保证完整切除。
3. 孤立肾或肾功能不全者：谨慎选择 LNU，优先保留肾单位手术，或术前评估透析风险。

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八、术后随访（强推荐）

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九、核心决策路径总结

1. 术前评估：肿瘤分级分期 + 功能评估 + 感染控制→MDT 制定方案→选择入路（经腹腔 / 腹膜后）。
2. 术中操作：Trocar 布局→肾脏切除→输尿管游离→膀胱袖口切除→淋巴结清扫→标本取出→引流止血，严格遵循无瘤原则。
3. 术后管理：监测生命体征→管路护理→并发症防治→定期随访，确保肿瘤控制与功能恢复。