2020版欧洲泌尿外科学会前列腺癌诊疗指南更新要点解读

一、筛查与早期诊断：风险分层与基因导向筛查

1. 核心更新

• 新增 BRCA2 突变人群筛查：40 岁以上携带 BRCA2 突变男性纳入高风险筛查（2b 类，强推荐），因该人群前列腺癌发病更早、侵袭性更高。
• 优化筛查人群：维持 50 岁普通男性、45 岁有家族史 / 非洲裔男性的基础筛查，强调 “知情同意 + 个体化决策”，避免过度筛查。
• 影像前置：推荐多参数 MRI（mpMRI）用于筛查阳性后的病灶定位，减少盲目穿刺，提升临床有意义前列腺癌（GG≥2）检出率。

2. 筛查流程优化

• 先查 PSA + 游离 PSA 比值，异常者行 mpMRI，再根据 PI-RADS 评分决定靶向穿刺或系统穿刺，降低假阳性与并发症。

二、影像诊断：PSMA-PET/CT 与 mpMRI 成关键工具

1. 核心更新

• PSMA-PET/CT 地位提升：用于生化复发（PSA≥0.2 ng/mL）的转移灶检测，敏感度与特异度显著优于传统 CT / 骨扫描；nmCRPC 患者中可发现隐匿转移，修正分期并指导治疗。
• mpMRI 标准化应用：PI-RADS v2.1 评分≥3 分需穿刺，≤2 分可延迟穿刺并密切随访；主动监测期间每年 1 次 mpMRI，替代部分重复系统穿刺。
• 骨转移评估：无症状 mHSPC 首选骨扫描，有症状或高风险者直接 PSMA-PET/CT，减少漏诊。

三、局限性前列腺癌：主动监测扩容与精准分层

1. 主动监测（AS）入选标准放宽

• 病理分层扩容：ISUP 1–2 级（GG1–2）、临床分期≤T2a、PSA＜10 ng/mL、穿刺阳性针数≤2 针且每针癌组织占比＜50% 均可纳入 AS，排除导管内癌、神经内分泌分化等高危亚型。
• 监测方案强化：
  • 确认穿刺：mpMRI 引导靶向 + 系统穿刺，排除更高分级病变。
  • 随访：每 6 个月查 PSA，每年 mpMRI，每 2 年重复穿刺；PSA 倍增时间（PSADT）＜3 年或 mpMRI 进展者退出 AS 转根治性治疗。
   

2. 治疗选择更新

• 低危患者优先 AS，中高危推荐根治性手术（RP）或根治性放疗（RT）+ 短程 ADT；极高危（T3b–T4、N1）推荐 RT + 长期 ADT + 阿比特龙 / 恩扎卢胺的联合方案。

四、mHSPC：ADT + 新型内分泌治疗成标准

1. 核心更新：去势 + 强化治疗双路径

2. 关键要点

• 新型内分泌治疗前移：阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等与 ADT 联用，显著延长 OS 与无进展生存期（PFS），替代传统单纯 ADT。
• 化疗地位明确：适合多西他赛的患者（体能状态好、高负荷）可首选 ADT + 多西他赛，或与新型内分泌治疗序贯 / 联合。

五、nmCRPC：高风险人群强化内分泌治疗

1. 核心更新

• 风险分层治疗：PSADT＜10 个月的高风险 nmCRPC，推荐 ADT + 阿帕他胺 / 达罗他胺 / 恩扎卢胺，显著推迟转移时间并改善 OS（1a，强推荐）。
• 监测与分期修正：每 6 个月行 PSMA-PET/CT，排除隐匿转移；一旦发现转移，转 mCRPC 治疗路径。
• 骨健康管理：常规补充钙与维生素 D，高风险者联用双膦酸盐或地诺单抗，预防骨相关事件（SRE）。

六、mCRPC：治疗选择个体化与精准分层

1. 一线治疗路径

• 无内脏转移 / 骨转移为主：优先阿比特龙 + 泼尼松、恩扎卢胺、卡巴他赛；症状性骨转移加用镭 - 223（1a，强推荐）。
• 内脏转移：首选卡巴他赛或新型内分泌治疗，联合局部治疗控制症状。
• 生物标志物指导：BRCA1/2 突变者优先 PARP 抑制剂（如奥拉帕利），提升疗效。

2. 支持治疗强化

• 定期监测血钙，补充钙与维生素 D；骨转移患者常规使用双膦酸盐或地诺单抗，降低 SRE 风险（1a，强推荐）。

七、基因检测与生物标志物：精准治疗基础

1. 核心更新

• 推荐所有 mCRPC 患者行基因检测，包括 BRCA1/2、ATM、CHEK2 等，指导 PARP 抑制剂与铂类化疗选择。
• 家族史阳性、早发前列腺癌（＜55 岁）患者，建议遗传咨询与胚系基因检测，评估家族风险。

八、全程管理与生活质量：平衡疗效与安全性

1. 核心更新

• 治疗决策需整合患者年龄、体能状态、合并症与偏好，避免过度治疗。
• 长期 ADT 患者需监测骨密度、代谢指标，预防骨质疏松与心血管风险，必要时联用二膦酸盐或地诺单抗。
• 生化复发后分层管理：PSA＜0.5 ng/mL 密切监测，PSA≥0.5 ng/mL 行 PSMA-PET/CT 评估转移状态，再决定挽救性治疗或全身治疗。

九、核心推荐总结（按证据级别）