2021 德国临床实践指南：成人睾丸生殖细胞瘤的管理 — 第 Ⅱ 部分（核心要点与解读）
该指南由德国泌尿外科协会（DGU）联合 42 位跨学科专家制定（Urol Int, 2021），第 Ⅱ 部分聚焦晚期 / 复发 / 难治性、性腺外与性索间质肿瘤、随访与毒性管理，以分层治疗、残余灶规范处理、全程支持为核心，为复杂病例提供标准化路径。
一、晚期疾病治疗（按病理与分期）
1. 转移性精原细胞瘤（ⅡA–Ⅲ 期）
|
分期 |
推荐方案 |
证据与要点 |
|
ⅡA–ⅡB |
3 周期 BEP 或 4 周期 EP；或放疗（20–25 Gy） |
放疗对 ⅡA–ⅡB 局控率高，化疗适合合并远处微转移，强推荐（A，2b） |
|
ⅡC–Ⅲ |
4 周期 BEP（首选）；预后差者可 4 周期 BEP + 巩固放疗 |
BEP 是标准，3 年 OS＞90%，强推荐（A，1b） |
|
复发 / 难治 |
挽救化疗（VIP/TIP）± 高剂量化疗（HDCT）+ 自体干细胞移植 |
HDCT 适合化疗敏感复发，弱推荐（B，2b） |
2. 转移性非精原细胞性 GCT（NSGCT，ⅡA–Ⅲ 期）
|
分期 |
治疗策略 |
关键建议 |
|
ⅡA–ⅡB |
3 周期 BEP 或 4 周期 EP；或腹膜后淋巴结清扫（RPLND） |
RPLND 适合肿瘤标志物正常、残留灶＜3cm，强推荐个体化选择（A，2b） |
|
ⅡC–Ⅲ |
4 周期 BEP（预后好）；预后差者 4 周期 BEP 或 HDCT |
BEP 是基础，高危者可联合手术 / 放疗，强推荐（A，1b） |
|
复发 / 难治 |
挽救化疗（TIP/VIP）+ 手术切除残留灶；化疗耐药者入组临床试验 |
残留灶完全切除是治愈关键，强推荐（A，2b） |
二、残余灶处理（核心环节）
1. 精原细胞瘤残余灶
-
化疗后残留灶＜3cm：随访（CT + 肿瘤标志物，每 3 月 1 次，持续 2 年），强推荐（A，2b）。
-
残留灶≥3cm 或进展：活检 + 放疗（20–25 Gy），或手术切除，弱推荐（B，3）。
2. NSGCT 残余灶（2021 更新核心）
|
标志物 |
残留灶大小 |
推荐治疗 |
证据 |
|
正常 |
＜1cm |
随访 |
强推荐（A，2b） |
|
正常 |
1–3cm |
RPLND 或随访 |
弱推荐 RPLND（B，2b） |
|
正常 |
＞3cm |
RPLND |
强推荐（A，2b） |
|
升高 |
任何大小 |
挽救化疗 + 手术 |
强推荐（A，1b） |
|
生长畸胎瘤综合征（GTS） |
任何大小 |
完全手术切除 |
强推荐（A，2b） |
三、复发与难治性疾病（分层挽救）
1. 复发类型与处理
|
复发类型 |
治疗方案 |
要点 |
|
标志物阴性、可切除 |
优先手术切除 |
3 年 OS＞80%，强推荐（A，2b） |
|
标志物阳性、不可切除 |
挽救化疗（TIP/VIP）± HDCT |
HDCT 适合首次复发，弱推荐（B，2b） |
|
化疗耐药 |
入组临床试验或姑息治疗 |
预后差，建议多学科评估，专家共识 |
2. 脑转移处理
-
孤立转移：立体定向放疗（SRT）+ 手术切除，强推荐（专家共识）。
-
多发转移：全脑放疗（WBRT）+ 挽救化疗，弱推荐（B，3）。
四、特殊类型肿瘤（罕见但需规范）
1. 性腺外 GCT（纵隔 / 腹膜后）
-
纵隔 GCT：4 周期 BEP + 手术切除残留灶，强推荐（A，2b）；禁忌 RPLND（并发症率高）。
-
腹膜后 GCT：手术切除 + 3–4 周期 BEP，强推荐（A，2b）。
2. 性索 / 间质肿瘤
-
局限期：根治性睾丸切除术，随访 5 年（超声 + 性激素，每 6 月 1 次）。
-
转移性：化疗（BEP/EP）± 手术，弱推荐（B，3）。
五、随访、毒性与支持治疗
1. 随访策略（分层管理）
|
肿瘤类型 |
随访周期 |
核心检查 |
|
精原细胞瘤（Ⅰ–Ⅱ 期） |
2 年每 3 月，3–5 年每 6 月，5 年后每年 |
CT（胸腹盆）、LDH、β-HCG |
|
NSGCT（Ⅰ–Ⅱ 期） |
2 年每 2 月，3–5 年每 4 月，5 年后每年 |
CT、AFP、β-HCG、LDH |
|
Ⅲ 期 / 复发 |
2 年每 2 月，3–5 年每 3 月，5 年后每年 |
强化 CT + 肿瘤标志物，必要时 PET-CT |
2. 毒性管理
-
化疗毒性：骨髓抑制（G-CSF 支持）、肾毒性（水化 + 利尿）、神经毒性（维生素 B6 预防）。
-
长期毒性：心血管风险（每年心电图 / 超声心动图）、继发性恶性肿瘤（每年胸部 CT）、生育力保护（化疗前精子冷冻）。
3. 支持治疗
-
姑息治疗：疼痛控制（阿片类 ± 辅助药物）、心理干预、营养支持，全程纳入治疗计划，专家共识。
-
生活质量：关注性功能障碍（西地那非等）、心理康复，建议多学科协作管理。
六、核心推荐与解读
-
晚期 GCT 以 BEP 为基础化疗，NSGCT 残余灶优先手术，精原细胞瘤残余灶优先随访 / 放疗，证据级别 A/B。
-
复发 / 难治性 GCT 采用 “挽救化疗 + 手术”，HDCT 适合敏感复发，专家共识。
-
分层随访可降低过度检查，毒性管理需覆盖短期与长期风险，提高生存质量。