2021 EAU/IAU 联合共识：经皮肾镜取石术（PCNL）

一、核心定义与分级

1. PCNL 通道尺寸分级（IAU 标准）

2. 手术分级（按难度）

• 低难度：单发＜2cm 肾盂结石、无解剖异常。
• 中难度：多发结石、部分铸型结石、轻度肾积水。
• 高难度：完全铸型结石、鹿角形结石、孤立肾、马蹄肾、移植肾、凝血功能障碍者。

二、适应证与禁忌证

1. 强推荐适应证

• 肾结石≥2cm（一线治疗）、鹿角形结石、多发肾结石、输尿管上段结石＞1.5cm 且 ESWL/RIRS 失败。
• 结石合并肾积水、感染、肾功能受损、顽固性疼痛。
• 特殊类型结石：胱氨酸结石、尿酸结石药物治疗无效者。

2. 禁忌证

• 绝对禁忌：未控制的凝血功能障碍、未控制的急性尿路感染、严重心肺功能不全无法耐受手术、无法纠正的严重解剖异常（如肾萎缩）。
• 相对禁忌：孕妇、未控制的高血压 / 糖尿病、肥胖（BMI＞35）、脊柱畸形无法摆体位、抗血栓治疗未规范停药者。

三、术前准备与围术期管理

1. 术前评估

1. 影像学：CT 平扫（结石大小、位置、密度、肾积水程度、肾皮质厚度），必要时 CTU 评估集合系统。
2. 实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、尿常规 + 尿培养；感染性结石需尿培养 + 药敏。
3. 特殊评估：孤立肾患者评估分肾功能；合并抗血栓药物者，术前 5–7 天停用（低分子肝素桥接）。

2. 围术期关键措施

四、标准化手术流程

1. 穿刺与通道建立（核心步骤）

1. 定位：超声 / CT 引导，首选第 11 肋间或 12 肋下、腋后线至肩胛线之间，穿刺目标为肾中盏（最安全）。
2. 穿刺：穿刺针进入肾盏后，回抽见尿液，注入造影剂确认集合系统。
3. 扩张：导丝引导下，用筋膜扩张器 / 球囊扩张至目标通道尺寸（避免暴力扩张）。
4. 置鞘：置入 Peel-away 鞘，确保鞘在集合系统内，避免损伤肾实质。

2. 碎石与清石

1. 碎石：钬激光（首选，适合所有结石）、超声碎石（适合感染性 / 大体积结石，可同步清石）。
2. 清石：大结石用取石钳取出，小碎片用灌洗液冲出；残石＜4mm 可保守排石，＞4mm 需二期处理。
3. 无管化策略：结石清除彻底、无出血 / 穿孔者，可不留肾造瘘管（仅留置输尿管支架）；中高危患者常规留置 12–16F 肾造瘘管。

五、并发症防控与处理

1. 常见并发症及对策

2. 术后管理要点

1. 监测：术后 24 小时内监测生命体征、血红蛋白、尿常规。
2. 引流管管理：肾造瘘管术后 24–48 小时夹闭，无异常可拔除；输尿管支架术后 2–4 周门诊拔除。
3. 随访：术后 1–3 个月复查 CT，评估残石情况；结石清除者，每年复查超声。

六、核心推荐意见（EAU/IAU 官方）

1. PCNL 通道选择：按结石大小 / 位置 / 患者情况，优先微通道 / 超微通道，降低并发症风险。
2. 穿刺引导：超声 / CT 二选一，提高穿刺精准度，减少脏器损伤。
3. 碎石能源：钬激光为首选，适合所有结石类型，清石效率高。
4. 无管化 PCNL：低危患者推荐，缩短住院时间，减少疼痛。
5. 并发症防控：围术期规范使用抗生素，术中低压灌注，术后密切监测出血 / 感染。