2021 BAUS 共识文件：输尿管和膀胱损伤的管理

一、核心定义与分类

1. 膀胱损伤分类

2. 输尿管损伤分类

二、诊断流程与关键检查

1. 膀胱损伤诊断

• 创伤性损伤：
  1. 首选创伤 CT 增强扫描，可疑损伤者加做 CT 膀胱造影（200-300mL 稀释造影剂）或透视下膀胱造影。
  2. 高风险因素（骨盆疼痛、尿潴留、无尿、血尿）而 CT 阴性者，必须行膀胱造影确认。
   
• 医源性损伤：
  1. 术中怀疑损伤：膀胱镜检查 + 亚甲蓝 / 生理盐水冲洗，必要时术中膀胱造影。
  2. 术后怀疑损伤：腹腔引流液见尿液、腹胀、肠梗阻、肌酐升高等，可行 CT 膀胱造影或超声引导下穿刺引流。
   

2. 输尿管损伤诊断

• 术中诊断：
  1. 怀疑时行双侧逆行输尿管造影，静脉注射靛胭脂或亚甲蓝辅助定位。
  2. 不推荐术中单次静脉尿路造影（IVU），准确性差。
   
• 术后诊断：
  1. 首选 CT 尿路造影（CTU）+ 膀胱镜 + 逆行输尿管造影，明确损伤部位与程度。
  2. 不稳定患者可行肾造瘘 + 引流，病情稳定后再评估。
   

三、膀胱损伤管理原则与推荐意见

1. 腹膜外膀胱损伤

• 保守治疗：
  1. 置入导尿管持续引流 2-3 周，拔管前需膀胱造影确认愈合。
  2. 适用：单纯小损伤、无合并伤、引流通畅。
   
• 手术修复指征：
  1. 大缺损、导尿管无法留置、合并骨碎片 / 膀胱颈 / 阴道 / 直肠损伤、3 个月引流未愈。
  2. 推荐开放修复，术后留置尿道 + 耻骨上导尿管 2-3 周。
   

2. 腹膜内膀胱损伤

• 首选开放手术修复，术后留置尿道 + 耻骨上导尿管 2-3 周。
• 例外情况：小而简单的损伤，患者病情稳定，可保守引流 + 密切观察，拔管前膀胱造影确认愈合。

3. 医源性膀胱损伤处理

四、输尿管损伤管理原则与推荐意见

1. 创伤性输尿管损伤

• 不稳定患者：
  1. 按 ATLS 原则优先处理危及生命损伤。
  2. 输尿管损伤可暂行输尿管结扎 + 肾造瘘，病情稳定后 72 小时内二期修复。
   
• 稳定患者：
  1. 完善 CTU + 膀胱镜 + 逆行输尿管造影，明确损伤部位与程度。
  2. 部分撕裂：尝试输尿管支架置入；完全断裂：立即手术修复（遵循输尿管重建原则）。
   

2. 医源性输尿管损伤

• 术中发现损伤：
  1. 立即修复，遵循 “无张力吻合、保留血供、输尿管支架置入、大网膜包裹” 原则。
  2. 损伤部位决定术式：上段（肾盂输尿管吻合）、中段（输尿管端端吻合）、下段（输尿管膀胱再植）。
   
• 术后延迟发现损伤：
  1. 第一步：经皮肾造瘘 + 尿外渗引流，控制感染，改善肾功能。
  2. 第二步：4-6 周后评估，必要时行输尿管重建。
   

3. 输尿管重建核心原则

1. 轻柔游离输尿管，避免损伤血供。
2. 输尿管断端斜切（扩大吻合口），无张力吻合。
3. 常规置入双 J 管支架，留置 4-6 周。
4. 吻合口周围用大网膜包裹，减少渗漏与狭窄风险。

五、围手术期管理与随访

1. 抗感染策略

• 膀胱 / 输尿管损伤均需预防性使用抗生素，覆盖革兰氏阴性菌，根据临床情况与药敏调整。
• 引流液 / 尿液培养阳性者，针对性抗感染治疗至培养转阴。

2. 引流与随访

• 膀胱损伤：导尿管 / 耻骨上导管留置 2-3 周，拔管前膀胱造影确认无渗漏。
• 输尿管损伤：双 J 管留置 4-6 周，拔管前复查超声或造影，评估通畅性。
• 长期随访：术后 3、6、12 个月复查超声，监测肾积水、输尿管狭窄等并发症。

六、核心推荐意见（BAUS 官方建议）

1. 创伤性膀胱损伤怀疑时，必须行CT 膀胱造影确认，避免漏诊。
2. 腹膜内膀胱损伤首选开放手术修复，术后留置尿道 + 耻骨上导尿管 2-3 周。
3. 术中怀疑输尿管损伤，应行双侧逆行输尿管造影，避免单侧漏诊。
4. 输尿管损伤修复遵循无张力吻合、支架置入、大网膜包裹三大原则。
5. 医源性输尿管损伤术后延迟发现，优先肾造瘘 + 引流，二期重建。