2021 ISSAM建议：男性睾酮缺乏症的诊断、治疗和监测

一、指南定位与核心框架

1. 发布背景：2021 年 8 月由国际老年男性研究学会（ISSAM）发布，针对全球老龄化下男性 TD 高发现状，更新诊断阈值、治疗路径与监测方案，覆盖原发性 / 继发性、迟发性 TD，兼顾成年至老年男性需求。
2. 核心原则：诊断需 “症状 + 生化” 双阳性，治疗以睾酮替代治疗（TRT）为主，优先处理可逆病因，监测聚焦前列腺安全、激素平衡与代谢获益，避免过度治疗。
3. 适用范围：内分泌科、泌尿男科、老年医学科，适用于有 TD 症状伴血清睾酮降低的男性，含 2 型糖尿病、肥胖、代谢综合征等高危人群。

二、诊断标准与分层（强推荐）

1. 临床诊断要点（证据级 A - B）

• 症状分层（核心更新）：
  • 性功能症状：性欲下降、勃起功能障碍、晨勃减少（敏感度高）。
  • 非性功能症状：疲劳、抑郁、注意力不集中、肌肉量减少、骨密度降低等。
   
• 诊断门槛：症状 + 血清睾酮降低（总睾酮 TT＜12.1nmol/L（350ng/dL）），游离睾酮（FT）或生物可利用睾酮（BT）降低可辅助确认，仅症状不诊断 TD。
• 风险评估：筛查 2 型糖尿病、肥胖、慢性肾病、HIV、高泌乳素血症等诱因，评估下丘脑 - 垂体 - 性腺轴功能。

2. 实验室诊断流程（强推荐）

三、治疗方案（核心模块）

1. 可逆病因干预（强推荐，证据级 B）

• 优先处理肥胖、高泌乳素血症、睡眠呼吸暂停、药物（阿片类、糖皮质激素）等可逆因素，3-6 个月后复查睾酮，无效再启动 TRT。

2. 睾酮替代治疗（TRT）指征与方案（证据级 A - B）

• 适用人群：症状性 TD（症状 + 生化双阳性），无前列腺癌、乳腺癌、严重心衰等禁忌证。
   
• 推荐制剂（核心更新）：

   

  | 制剂类型 | 优势 | 剂量与用法 | 备注 |

   

  | ---- | ---- | ---- | ---- |

   

  | 肌注睾酮酯（庚酸 / 环戊丙酸）| 疗效稳定、价格低 | 200-250mg，每 2-3 周 1 次 | 监测峰谷值，避免波动 |

   

  | 皮下睾酮植入剂 | 长效（3-6 个月）|400-800mg，皮下植入 | 适合长期治疗，需手术植入 |

   

  | 经皮睾酮凝胶 | 便捷、血药平稳 | 5-10g/d，晨起涂抹 | 避免皮肤接触女性 / 儿童 |

   

  | 口服睾酮（十一酸睾酮）| 无创 | 80-160mg/d，餐中服用 | 生物利用度低，需监测肝功能 |
   
• 禁忌证（绝对）：前列腺癌、乳腺癌、未控制的严重心衰、红细胞增多症（HCT＞54%）。
   

四、全周期监测（强推荐）

1. 安全性监测（证据级 B - C）

2. 特殊人群管理（核心更新）

• 前列腺增生（BPH）/ 下尿路症状（LUTS）：TRT 不加重症状，可联合 α- 受体阻滞剂，监测尿流率。
• 老年男性：TRT 获益大于风险，优先评估心血管与前列腺安全，起始剂量可降低 25%。
• 2 型糖尿病 / 代谢综合征：TRT 改善胰岛素抵抗，监测血糖与血脂。

五、核心更新要点与临床价值

1. 诊断阈值明确：TT＜12.1nmol/L（350ng/dL）为诊断核心，减少漏诊与过度诊断。
2. 可逆病因优先：强调肥胖、药物等诱因干预，降低 TRT 依赖。
3. TRT 制剂优化：推荐肌注 / 经皮制剂，口服十一酸睾酮为备选，平衡疗效与安全性。
4. 监测标准化：聚焦 HCT、PSA、睾酮水平，明确时间点与干预阈值，保障长期安全。

六、总结