2021 EAU指南：性与生殖健康-男性不育症

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一、指南定位与核心框架

1. 发布与背景：EAU 2021 年 9 月发布，基于 2018-2021 年文献更新，强调夫妇同步评估，以 “病因精准化、治疗个体化、ART 与手术协同” 为核心，覆盖诊断、分层治疗、特殊人群管理与随访。
2. 核心定义：男性不育指夫妇规律未避孕 12 个月未孕，且女方生育力评估无显著异常，或男性存在明确影响生育的异常因素。
3. 关键原则：夫妇平行评估（女方卵巢储备与男方同步）、先明确病因再干预、优先改善生活方式与治疗基础疾病，ART 为最终兜底方案。

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二、诊断流程（标准化、分层次）

1. 基础评估（必做）

2. 进阶评估（按需）

• 遗传筛查：无精子症 / 严重少精子症（＜10⁶/ml）行核型分析 + Y 染色体微缺失（AZF 区）；CFTR 基因检测（先天性双侧输精管缺如）。
• 影像学：阴囊超声（精索静脉曲张、睾丸 / 附睾病变）；经直肠超声（射精管梗阻、精囊异常）。
• 特殊检查：精子 DNA 碎片率（DFI）、抗精子抗体、精浆生化、睾丸活检（无精子症定位病因）。

3. 病因分类

• 原发性睾丸功能障碍（如克氏综合征、隐睾后遗症、精索静脉曲张）。
• 梗阻性无精子症（如先天性输精管缺如、射精管梗阻）。
• 内分泌异常（如低促性腺激素性性腺功能减退、高泌乳素血症）。
• 特发性（排除上述病因，占比约 30%）。

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三、分层治疗策略（病因导向 + 阶梯干预）

1. 基础治疗（所有患者适用）

• 生活方式优化：戒烟限酒、控制体重（BMI 18.5-24）、规律运动、避免高温 / 辐射 / 有毒物质暴露（弱推荐）。
• 基础疾病治疗：控制糖尿病、高血压、甲状腺疾病；停用影响生精药物；治疗生殖道感染。

2. 病因特异性治疗

3. 非特异性治疗（特发性少弱畸精子症）

• 抗氧化剂：如辅酶 Q10、维生素 C/E、锌 / 硒（弱推荐，改善精子参数有限）。
• 促性腺激素：hCG/hMG（适用于部分特发性少精子症，证据有限）。
• 芳香化酶抑制剂：如阿那曲唑（适用于睾酮 / 雌二醇比值异常者，需监测激素）。

4. 辅助生殖技术（ART）阶梯

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四、特殊人群管理（重点关注）

1. 非梗阻性无精子症（NOA）
   • 遗传咨询：明确核型与 Y 染色体微缺失，告知遗传风险。
   • 睾丸取精：首选显微睾丸取精（micro-TESE），成功率高于传统 TESE。
   • 激素预处理：hCG/hMG 短期预处理可能提高取精成功率（证据有限）。
    
2. 遗传性不育
   • 核型异常 / 性染色体异常者，建议 PGD/PGS（胚胎植入前遗传学诊断 / 筛查）。
   • Y 染色体 AZFb/c 区缺失者，子代男性有遗传风险，需充分知情同意。
    
3. 合并性功能障碍
   • 勃起功能障碍：优先 PDE5 抑制剂治疗，必要时真空装置或海绵体注射，保障性生活频率。
   • 早泄：行为治疗 + 药物（如达泊西汀），改善射精控制。
    

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五、随访与预后评估

1. 治疗后随访：每 3 个月复查精液分析 + 激素，评估治疗效果。
2. ART 周期监测：取精前优化生活方式，取精当天评估精子参数，必要时调整 ART 方案。
3. 预后指标：自然受孕率、ART 临床妊娠率、活产率，同时关注子代健康（遗传疾病筛查）。

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六、核心更新要点与临床价值

1. 夫妇平行评估：强调女方卵巢储备与男方同步评估，避免延误治疗时机。
2. 精液分析标准：适配 WHO 第 6 版手册，更新参考值与检测流程。
3. 遗传筛查拓展：明确无精子症 / 严重少精子症的遗传检测指征，提升病因诊断率。
4. 手术与 ART 协同：精索静脉曲张手术、显微取精等与 ICSI 结合，提高生育成功率。
5. 生活方式干预：作为基础治疗，首次明确其在改善精子质量中的作用。

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七、总结