2022 多学科共识：雄激素剥夺治疗前列腺癌患者骨质疏松和脆性骨

一、核心管理原则与风险分层

1. 全程 MDT 协作：联合泌尿外科、骨科、内分泌科、风湿免疫科，高风险患者优先转诊骨代谢专科。
2. 风险分层标准（ADT 患者必评）
   • 高风险：脆性骨折史；骨密度（BMD）T≤-2.5；FRAX 10 年主要骨折风险≥20% 或髋部骨折≥3%；ADT≥5 年；合并代谢性骨病 / 糖皮质激素使用。
   • 中风险：T -1.0~-2.5；FRAX 10 年主要骨折风险 10%-20% 或髋部骨折 1%-3%；ADT 1-5 年；老年（≥70 岁）。
   • 低风险：T＞-1.0；FRAX 低于上述阈值；ADT＜1 年；无其他风险因素。
    

二、基线与治疗期骨健康监测（阶梯式方案）

1. 基线评估（ADT 启动前必查）

2. 治疗期监测（动态调整）

三、非药物预防（所有患者基础干预）

1. 营养管理：钙 1000-1200mg / 日（饮食 + 补充），维生素 D 800-1600IU / 日，维持 25 - 羟基维生素 D≥30ng/mL；蛋白质 0.8g/kg 体重 / 日，戒烟限酒。
2. 运动干预：每周 3-5 次，每次 30-60 分钟，包括负重训练（快走、慢跑）、抗阻训练（哑铃、弹力带），避免高冲击运动（如跳跃）。
3. 跌倒预防：评估平衡能力，改善居家环境，避免镇静剂 / 降压药过量导致体位性低血压。

四、药物治疗（分层启动，抗吸收优先）

1. 启动指征（满足任一）

• 脆性骨折史；DXA T≤-2.5；FRAX 高风险（主要骨折≥20% 或髋部≥3%）；中风险合并快速骨丢失（每年 BMD 下降≥5%）。

2. 一线药物选择（按人群适配）

3. 用药流程与停药原则

• 用药前：纠正低钙血症（≥2.1mmol/L），补充维生素 D 至≥30ng/mL。
• 疗程：高风险持续至 ADT 停药后 3 年；中风险持续至 ADT 停药后 1-2 年；低风险无需常规用药。
• 停药：出现严重不良反应（下颌骨坏死、非典型股骨骨折）永久停药；骨密度 T＞-2.0 且 FRAX 低风险可逐步减量停药。

四、脆性骨折应急处理

1. 急性期：制动、止痛、评估骨折类型（X 线 / CT），排除病理性骨折（骨扫描 / 活检）。
2. 抗骨质疏松：立即启动双膦酸盐 / 地诺单抗，联合钙 + 维生素 D，骨折愈合后开始康复训练。
3. 特殊情况：椎体压缩骨折可考虑椎体成形术，老年患者优先骨科 + 内分泌 MDT 评估。

五、特殊人群与争议要点

1. 转移性前列腺癌：ADT 联合骨转移者，优先地诺单抗 / 唑来膦酸（每 4 周 1 次），预防骨相关事件（SREs），无需等待 DXA 结果。
2. 老年患者（≥70 岁）：FRAX 阈值下调（主要骨折≥15% 或髋部≥2%），优先静脉双膦酸盐 / 地诺单抗，避免口服依从性差问题。
3. 肾功能不全：轻中度（肌酐清除率 35-60mL/min）可用唑来膦酸（减量）/ 地诺单抗；重度（＜35mL/min）禁用双膦酸盐，首选地诺单抗。
4. 核心争议：ADT 启动时不常规预防性用药，仅高风险患者早期干预；双膦酸盐与地诺单抗疗效相当，地诺单抗在肾功能不全者更具优势。