2022 年 1 月国际尿石症联盟（IAU）发布的《经皮肾镜取石术（PCNL）指南》（Minerva Urol Nephrol，2022），通过系统综述 1976-2021 年文献形成 47 条分级推荐，覆盖 PCNL 全流程关键环节，为临床提供安全高效的操作框架PubMed。以下是核心要点与关键推荐：
一、核心定位与证据分级
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首部 IAU 尿石症手术指南，采用改良 GRADE 分级与牛津循证医学证据分级，聚焦 PCNL 的适应证、操作、并发症等 12 大模块PubMed。
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核心目标：规范操作、降低并发症、提升结石清除率（SFR）与围手术期安全性。
二、关键推荐要点（按流程）
1. 适应证与禁忌证
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绝对适应证：≥2cm 肾结石、鹿角形结石、输尿管上段结石伴梗阻 / 肾积水、ESWL 失败或不适用病例PubMed。
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相对禁忌证：未控制的凝血功能障碍、未纠正的严重感染、严重心肺 / 肝肾功能不全、集合系统解剖异常无法建立安全通道PubMed。
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禁忌证：妊娠期（需优先保守或输尿管镜）、未控制的全身感染、无法耐受手术麻醉者PubMed。
2. 术前评估与准备
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模块 |
推荐要点 |
证据等级 |
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结石复杂性 |
用 S.T.O.N.E. 评分、Guy's 评分评估，指导通道选择与预后分层PubMed |
中等 |
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术前影像 |
首选非增强 CT 评估结石大小、密度、集合系统与肾周结构；超声辅助穿刺路径规划PubMed |
高 |
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抗生素 |
尿培养阳性者术前 48h 用敏感抗生素；阴性者围手术期单剂广谱抗生素预防感染PubMed |
高 |
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抗栓管理 |
术前 5-7d 停华法林，低分子肝素桥接；新型口服抗凝药术前 2-3d 停，术后 1-2d 重启PubMed |
中等 |
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麻醉 |
全麻为常规选择，俯卧位推荐全麻；ASA Ⅰ-Ⅱ 级可考虑区域麻醉PubMed |
中等 |
3. 术中操作核心
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体位：俯卧位与仰卧位安全等效，俯卧位适合肾上极 / 多通道，仰卧位便于联合逆行操作（ECIRS）。
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穿刺定位：超声实时监测降低内脏损伤，X 线便于导丝与扩张监测；复杂病例推荐超声 + X 线联合定位。
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通道选择与扩张
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标准 PCNL（24-30Fr）适合大结石负荷；mini-PCNL（≤18Fr）出血少、恢复快，SFR 相当。
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扩张方式：筋膜扩张器、球囊扩张器、金属扩张器均安全有效，一步扩张与分步扩张等效，取决于术者经验。
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碎石工具：钬激光适用于所有结石成分；铥光纤激光在大负荷结石中效率更优；超声碎石可同步负压清石。
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残石评估：术中用 X 线 / 超声 / 软镜检查，残留＞4mm 需一期处理或计划二期手术PubMed。
4. 术后管理与并发症
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拔管策略：无残石、无尿外渗者，肾造瘘管术后 1-2d 拔除；输尿管支架在无残留结石时术后 1-2 周取出。
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残石评估：术后 1-3d 用超声或 KUB 筛查，必要时 CT 确诊；SFR 定义为无残留或残留＜4mm 且无症状PubMed。
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并发症处理
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出血：轻度保守治疗，严重者栓塞或开放手术；推荐术前 CTA 评估肾血管变异PubMed。
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感染：术后发热需尿培养 + 血培养，脓毒症按指南抗感染 + 液体复苏PubMed。
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内脏损伤：术前 CT 明确肾周器官位置，穿刺避开肝、脾、结肠、胸膜；损伤后立即引流或手术修补。
三、核心争议与共识
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定位方式：超声联合 X 线可平衡辐射与精准度，推荐常规使用。
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通道大小：mini-PCNL 在出血风险高或孤立肾患者中更优，标准通道仍为大结石首选。
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无管化 PCNL：严格筛选病例（无残石、无尿外渗、无出血）可行，需术者经验支持PubMed。
四、临床价值
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统一术语与操作标准，如 mini-PCNL（≤18Fr）、超微通道（12-14Fr）定义，便于临床研究与结果对比。
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强调 “精准穿刺 - 微创通道 - 有效碎石 - 安全拔管” 的流程化管理，提升 PCNL 的同质化水平。