腹腔镜肾上腺切除术安全共识

术前评估与准备（分层筛选，降低风险）

1. 内分泌与影像学评估 🧪📷
   • 激素分型：醛固酮瘤、皮质醇瘤、嗜铬细胞瘤、无功能腺瘤等，针对性术前准备；嗜铬细胞瘤需 α 受体阻滞剂预处理 + 扩容，禁用单用 β 受体阻滞剂，避免高血压危象。
   • 影像学：腹部增强 CT/MRI 明确肿瘤大小、位置、与肾静脉 / 下腔静脉 / 邻近脏器关系；必要时腔内超声（EUS）评估浸润深度；胸部 CT 筛查远处转移；无远处转移方可微创切除。
2. 适应证与禁忌证（精准把控）
   • 适应证：单侧良性功能 / 无功能腺瘤、单侧增生所致 PA/Cushing、多数嗜铬细胞瘤（＜6 cm 且无明显侵犯）；术者经验丰富可扩大至部分＞6 cm 或双侧家族性病例。
   • 绝对禁忌：凝血异常未纠正、明确侵犯 / 远处转移、严重心肺肝肾衰竭无法耐受手术；相对禁忌：肿瘤累及膀胱颈 / 输尿管口、膀胱容量过小、弥散 Tis、放疗后膀胱。
3. 术前准备（标准化流程）
   • 实验室：血常规、凝血、肝肾功能、电解质、感染筛查；纠正贫血与凝血异常。
   • 麻醉与多学科：全麻为主，术前与麻醉科共同制定血压 / 容量管理预案；高危病例（巨大肿瘤、嗜铬细胞瘤、心功能不全）MDT 评估，必要时 ICU 术前备床。
   • 器械与耗材：腹腔镜系统、超声刀 / 电刀、血管夹、止血夹、缝合器械；备中转开放包。

术式选择与关键操作（个体化与精准化）

1. 入路选择（按肿瘤与术者经验）
   • 经腹腔：视野大、暴露好，适合较大肿瘤（≥5 cm）、双侧手术、既往腹膜后手术史；需注意保护胃肠道、胰腺、脾脏。
   • 后腹腔：创伤小、恢复快，适合中小型肿瘤（＜5 cm）、单侧病变；对术者解剖熟悉度要求高，空间有限。
2. 核心步骤与安全要点 🔧
   • 体位与穿刺：健侧卧位，建立气腹（压力 12～14 mmHg），穿刺点避开腹壁血管；后腹腔入路需分离腹膜后间隙，避免损伤胸膜。
   • 解剖与血管控制：先游离肾上腺中央静脉，夹闭后切断，减少出血与血压波动；沿肾上腺周围脂肪囊分离，保持包膜完整，避免挤压肿瘤（尤其嗜铬细胞瘤）；实时止血（电凝、超声刀、止血夹）。
   • 整块切除与标本处理：完整切除病灶及安全缘，标记方位，甲醛固定；创面检查有无残留、出血、穿孔，必要时止血夹闭合。

术中风险与麻醉协同管理（关键安全环节）

1. 血压波动（嗜铬细胞瘤高发）
   • 升高：操作轻柔，避免挤压肿瘤；麻醉医师泵入降压药（硝普钠、乌拉地尔等），控制血压＜160/100 mmHg；心律失常时对症处理。
   • 下降：夹闭 / 切断中央静脉前提前通知麻醉医师，加快补液，必要时升压药；术后血流动力学不稳定者入 ICU 监护。
2. 出血与血管损伤
   • 预防：精细解剖，先控制中央静脉；使用超声刀 / 电刀分层分离，避免盲目钳夹。
   • 处理：小出血点电凝 / 止血夹；肾静脉 / 下腔静脉等大血管损伤，立即压迫止血，直视下缝合或血管夹夹闭；腔镜下止血困难时果断中转开放。
3. 邻近脏器损伤
   • 预防：熟悉解剖，避免暴力牵拉；经腹腔入路注意保护胃肠道、胰腺、脾脏；后腹腔入路避免损伤胸膜（导致气胸）。
   • 处理：小穿孔（胃肠、胸膜）可腔镜下修补 + 引流；大穿孔或污染严重时中转开放修补，加强抗感染。

术后管理与并发症处理（分层监护与预警）

1. 术后即刻管理 🛏️
   • 监护：常规生命体征监测；高危病例（嗜铬细胞瘤、巨大肿瘤、术中血压波动大）入 ICU 监护 24～48 h，监测动脉压、CVP、心率、血糖、电解质。
   • 引流与饮食：留置腹膜后 / 腹腔引流管，观察引流液颜色与量；术后 6～8 h 禁食，排气后逐步恢复饮食；24～48 h 引流液清亮且量少可拔管。
2. 常见并发症与处理（分级应对）
   • 出血：术后 24～48 h 高发，引流液鲜红、血压下降，立即补液、输血，必要时急诊手术 / 介入栓塞。
   • 肾上腺危象：发热、低血压、低血糖、电解质紊乱；立即补液、补充糖皮质激素，纠正电解质，加强监护。
   • 感染：切口感染、腹腔 / 腹膜后脓肿；围术期抗生素预防（≤24 h），脓肿形成时穿刺引流 + 抗感染。
   • 尿漏 / 胰漏：引流液淀粉酶升高或尿味，保持引流通畅，禁食、胃肠减压，必要时手术修补。
3. 疾病特异性并发症
   • 醛固酮瘤：术后监测血钾，低钾补钾，高钾按紧急处理（钙剂、胰岛素 + 葡萄糖、利尿剂）。
   • 皮质醇瘤：术后糖皮质激素替代治疗，逐步减量；监测血糖、血压、精神状态。
   • 嗜铬细胞瘤：术后低血压 / 休克，扩容 + 升压药，维持血流动力学稳定；监测儿茶酚胺代谢产物。

随访与质量控制（持续改进）

1. 随访计划 📅
   • 短期（术后 1、3、6 个月）：复查激素水平、电解质、血压、腹部 CT；评估有无复发与肾上腺功能。
   • 长期（每年）：影像学 + 激素筛查；功能腺瘤需监测血压、血糖、电解质，调整药物。
2. 质量控制（实验室与手术团队）
   • 实验室：定期校准设备，设立阴 / 阳性对照，计数≥200 个细胞 / 样本，双人复核；参加室间质评。
   • 手术团队：术者需具备丰富腹腔镜经验，初期在导师指导下开展；建立并发症登记与复盘机制，持续优化流程。

常见误区与纠正

• 误区 1：所有肾上腺肿瘤均适合 LA。纠正：明确侵犯 / 远处转移、凝血异常未纠正者禁用；巨大肿瘤或侵袭性嗜铬细胞瘤需谨慎，必要时开放手术。
• 误区 2：嗜铬细胞瘤术前单用 β 受体阻滞剂。纠正：必须先 α 受体阻滞剂 + 扩容，单用 β 受体阻滞剂可诱发高血压危象。
• 误区 3：术后无需激素替代。纠正：皮质醇瘤或双侧手术患者，术后需规范替代治疗，逐步减量，避免肾上腺危象。