前列腺癌诊疗指南 （2022年版）

筛查与诊断（精准初筛与确诊）

• 筛查人群与频率：75 岁以下、预期寿命≥10 年的高风险人群（家族史、高危基因携带者等），每 2 年血清 PSA 筛查；PSA≥4.0 ng/ml 或 DRE 异常，进一步评估。
• 确诊流程：DRE+PSA+mpMRI（定位与风险分层）→ 经直肠超声 /mpMRI 引导穿刺活检（金标准）；必要时 68Ga-PSMA PET-CT 用于可疑转移或高危分期。
• 病理与分子检测：常规报告 Gleason 评分 / 分级组、阳性针数与占比；mCRPC 患者推荐 HRR 基因（胚系 + 体系）检测，可加做 MSI/MMR 缺陷检测，指导靶向 / 免疫治疗。

分期与风险分层（治疗决策核心）

• TNM 分期：采用 AJCC 系统，T1-T2 局限于前列腺，T3 突破包膜，T4 侵犯邻近器官；N0 无区域淋巴结转移，N1 有；M0 无远处转移，M1 有（骨 / 内脏）。
• 风险分层（常用）
   
  | 风险分层 | 关键指标（cT/PSA/Gleason） | 核心策略 |
   
  |---|---|---|
   
  | 极低危 | cT1c、PSA＜10 ng/ml、Gleason≤6、阳性针数＜3、每针≤50%、PSAD＜0.15 | 主动监测为主 |
   
  | 低危 | cT1-T2a、PSA＜10 ng/ml、Gleason≤6 | 主动监测首选，可根治术 / 放疗 |
   
  | 中危（偏好 / 偏差） | cT2b-T2c、PSA 10-20 ng/ml、Gleason 3+4/4+3 | 根治术 / 放疗 ±ADT，个体化选择 |
   
  | 高危 | cT3a、PSA＞20 ng/ml、Gleason 8-10 | 根治术 + ePLND / 放疗 + ADT，多学科评估 |
   
  | 极高危 | cT3b-T4、主分级区 Gleason 5、穿刺≥4 针阳性 | 综合治疗，根治 / 放疗 + 长程 ADT± 化疗 |

核心治疗原则（分层施策，全程管理）

• 局限性前列腺癌（M0）
  • 主动监测（AS）：极低 / 低危、预期寿命≥10 年；PSA 每半年 1 次、DRE 每年 1 次、mpMRI 及复穿刺每 3-5 年 1 次，进展后转根治治疗。
  • 根治性手术：低 / 中 / 高危适合者；开放 / 腹腔镜 / 机器人辅助前列腺癌根治术；高危推荐同期扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND），nomogram 预测 LN 转移风险≥2%-5% 时实施。
  • 根治性放疗：低 / 中 / 高危适合者；IMRT/VMAT 为主，中高危可联合短程 / 长程 ADT；近距离放疗可单用或与外放疗联合。
• 局部进展 / 转移性前列腺癌（T3-T4/N1/M1）
  • 局部进展（T3-T4/N1）：根治术 + ePLND 或根治性放疗 + 长程 ADT；术后病理高危者可辅助放疗 / ADT。
  • 转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）：ADT（药物 / 手术去势）为基础，联合多西他赛化疗或新型内分泌治疗（阿比特龙、恩杂鲁胺等），改善生存。
  • 转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）：基于 HRR/MMR/MSI 状态，选择新型内分泌治疗、PARP 抑制剂、化疗、免疫治疗或放射性配体治疗，控制症状、延长生存。

随访与复发管理（闭环监测）

• 根治术后随访：前 2 年每 3 个月 PSA，2-5 年每 6 个月，5 年后每年；PSA≥0.2 ng/ml 定义生化复发，进一步影像学评估，复发后按风险分层行挽救放疗 / 内分泌 / 化疗等。
• 放疗后随访：PSA 每 3 个月 1 次至 2 年，之后每 6 个月；PSA 较最低值升高≥2 ng/ml 定义生化复发，评估后行挽救性手术 / 内分泌 / 化疗等。
• 转移性疾病随访：定期 PSA、影像学（骨扫描 / CT/PET-CT）、症状评估，调整治疗方案。

关键更新与要点（2022 版特色）

1. 影像学升级：mpMRI 用于定位与分期，68Ga-PSMA PET-CT 提高转移灶检出率，指导精准分期与治疗计划。
2. 分子检测落地：mCRPC 常规 HRR 检测，为 PARP 抑制剂等靶向治疗提供依据。
3. 主动监测细化：明确入选标准与随访频率，降低过度治疗，保障生活质量。
4. 综合治疗强化：高危 / 极高危强调多模式联合（手术 / 放疗 + ADT± 化疗），mHSPC/mCRPC 推荐联合方案，提升疗效。

常见误区与纠正

• 误区 1：PSA 升高即确诊癌症。纠正：PSA 升高可见于增生、炎症等，需结合 DRE、mpMRI 及穿刺活检确诊。
• 误区 2：所有前列腺癌均需立即根治。纠正：极低 / 低危首选主动监测，避免过度治疗。
• 误区 3：mCRPC 无有效治疗。纠正：HRR 检测指导 PARP 抑制剂，新型内分泌 / 免疫 / 化疗等显著延长生存。
• 误区 4：忽视随访与生活质量。纠正：定期随访及时发现复发，同时关注尿控、勃起功能与肠道功能的康复管理。

临床落地建议

1. 首诊筛查：PSA+DRE，异常者加做 mpMRI，必要时穿刺活检。
2. 分期分层：结合 cT、PSA、Gleason 评分与影像学，确定风险分层与 TNM 分期。
3. 治疗决策：极低 / 低危 AS；中危根治术 / 放疗 ±ADT；高危 / 极高危综合治疗；mHSPC/mCRPC 联合方案 + 分子检测指导个体化治疗。
4. 随访管理：按术后 / 放疗后时间节点监测 PSA 与影像学，复发后及时干预。