晚期肾透明细胞癌一线靶向治疗的优化选择中国专家共识（2022）

核心定义与适用人群

• 晚期 ccRCC：含 M1 远处转移、局部进展（≥T3/N+）及术后复发，病理证实为透明细胞癌；排除非透明细胞亚型、严重肝肾功能衰竭、无法耐受靶向治疗的患者。
• 分层前提：先做 IMDC 风险评分（低 / 中 / 高危）、评估肿瘤负荷（高 / 低）与转移部位（肺 / 骨 / 肝 / 脑）、合并症与耐受性、药物可及性与经济性。

一线治疗方案分类与核心推荐（表格版）

个体化选择流程（临床路径）

1. 初筛分层：IMDC 低危→优先 TKI 单药（舒尼替尼 / 培唑帕尼）；IMDC 中 / 高危→优先靶免联合（如帕博利珠单抗 + 阿昔替尼），或双免疫联合；伴骨转移→优先卡博替尼（国际）或靶免联合。
2. 耐受性与合并症：肝功能异常→优先舒尼替尼（培唑帕尼慎用）；骨髓储备差→优先培唑帕尼（舒尼替尼慎用）；高血压 / 蛋白尿史→严密监测，必要时减量或换药。
3. 可及性与经济性：优先选择医保目录内药物（舒尼替尼、培唑帕尼）；靶免联合需评估医保覆盖与患者负担。

疗效评估与不良反应管理（关键节点）

1. 疗效评估：每 8~12 周复查 CT/MRI，按 RECIST 1.1 评估；稳定 / 缓解继续原方案；进展则换药或进入临床试验。
2. 不良反应管理：
   • 舒尼替尼：手足综合征、疲劳、血小板减少→减量 / 停药、对症处理；改良 2/1 方案可降低发生率。
   • 培唑帕尼：转氨酶升高→定期监测肝功能，必要时保肝治疗；毛发改变→对症护理。
   • 免疫联合：免疫相关肺炎 / 肠炎 / 垂体炎→分级管理，暂停治疗 + 激素 / 免疫抑制剂；高血压 / 蛋白尿→降压、减少尿蛋白，必要时调整靶向药剂量。
3. 停药 / 换药指征：出现不可耐受的 3~4 级 AE；疾病进展（PD）；患者意愿。

常见误区与纠正建议

• 误区 1：所有患者均用 TKI 单药。纠正：中 / 高危、高肿瘤负荷、特殊转移部位优先靶免联合，以改善生存获益。
• 误区 2：舒尼替尼仅用 4/2 方案。纠正：不耐受时换用 2/1 方案，提高依从性与疗效。
• 误区 3：忽视中国人群数据与可及性。纠正：舒尼替尼 / 培唑帕尼在中国人群中疗效与安全性明确，优先选用医保覆盖品种；靶免联合需结合获批状态与患者经济能力。
• 误区 4：不监测免疫相关 AE。纠正：免疫联合治疗需建立 AE 监测流程，及时识别与处理 irAE，避免严重并发症。

随访与全程管理

1. 治疗中：每 4 周评估症状、血压、血常规、肝肾功能、尿常规（蛋白尿）；免疫联合每 8 周评估甲状腺功能、肾上腺功能。
2. 治疗后：缓解 / 稳定者每 3 个月复查影像学，持续 2 年；之后每 6 个月复查至 5 年；复发 / 进展者及时调整方案，进入二线及以上治疗。
3. 特殊人群：老年患者（≥75 岁）减量起始，密切监测；合并高血压 / 糖尿病者优先选择对代谢影响小的方案，严格控制基础病。