2022 AAUS指南：急性单纯性肾盂肾炎

核心定义与诊断标准

• 定义：绝经前、非妊娠、无尿路解剖 / 功能异常、无显著免疫低下的女性肾盂肾炎；常表现为发热、肋脊角压痛、恶心 / 呕吐，可伴下尿路刺激征；需与复杂性肾盂肾炎、肾脓肿、脓肾、急性胆囊炎 / 阑尾炎鉴别。
• 诊断流程：
  1. 临床表现：发热＞38℃、肋脊角压痛、恶心 / 呕吐；可伴尿频尿急尿痛；排除休克 / SIRS、严重脱水、免疫低下、尿路梗阻 / 结石。
  2. 实验室检查：尿常规白细胞 / 脓尿 / 亚硝酸盐阳性；尿培养≥10⁴ cfu/mL（致病菌以大肠杆菌为主，约 80%）；血常规白细胞升高、CRP/PCT 升高；疑败血症查血培养；必要时血肌酐 / 电解质评估肾功能。
  3. 影像学：常规泌尿系超声排除梗阻 / 结石；治疗 72 小时仍发热查增强 CT，排除脓肿 / 气肿性肾盂肾炎 / 脓肾等。

分层治疗方案（核心推荐）

• 轻度 / 中度（门诊为主）
  • 氟喹诺酮耐药率＜10%：环丙沙星 500 mg bid 或 1000 mg qd×7–10 天；左氧氟沙星 500–750 mg qd×7–10 天（LE:1b，GR:A）。
  • 氟喹诺酮耐药率≥10%：首剂头孢曲松 1 g IV，再序贯口服氟喹诺酮 7–10 天；或头孢布烯 400 mg qd×14 天、头孢托仑匹酯 200 mg tid×10 天（备选，非微生物等效）；TMP-SMX / 阿莫西林克拉维酸仅用于药敏证实敏感者，不用于初始经验治疗（LE:1a/2a，GR:A/B）。
  • 评估与转换：用药第 3 天评估症状 / 炎症指标；症状缓解 24 小时内转口服，总疗程 7–14 天；无效则升级为静脉治疗并排查梗阻 / 脓肿。
• 重度 / 住院（休克 / SIRS、严重呕吐、脱水、疑败血症）
  • 初始静脉方案（按风险分层）：头孢噻肟 2 g tid、头孢曲松 1–2 g qd、哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5 g tid、头孢吡肟 1–2 g bid、厄他培南 1 g qd、美罗培南 0.5 g tid 等；必要时联合氨基糖苷类（需 TDM）；ESBL 阳性 / 碳青霉烯耐药株按药敏选用含酶抑制剂复方或碳青霉烯类（LE:2a，GR:A）。
  • 序贯与疗程：症状缓解 24 小时内转口服；总疗程 1–2 周，依药敏与病情调整；3 天评估疗效，无效则调整方案并完善影像学。

特殊人群与并发症处理

• 孕妇：禁用氟喹诺酮 / 氨基糖苷类；轻度 / 中度首剂头孢曲松 1 g IV，再序贯头孢布烯 400 mg qd×10 天；重度用头孢噻肟 1–2 g / 次 IV，总疗程 1–2 周；全程监测胎儿与肾功能（LE:2a，GR:A）。
• 并发症（脓肿 / 气肿性肾盂肾炎 / 脓肾 / 梗阻）：立即 IV 强效抗生素 + 泌尿外科干预（穿刺引流 / 造瘘 / 取石 / 切除）；同时纠正休克与代谢紊乱，必要时 ICU 监护（LE:2a，GR:A）。

疗效评估与随访（关键节点）

1. 第 3 天评估：体温、肋脊角压痛、恶心 / 呕吐、CRP/PCT、尿常规；改善则继续原方案并计划序贯口服；无改善则升级抗生素 + 查增强 CT + 排查梗阻 / 脓肿 / 耐药菌。
2. 24 小时症状缓解：尽早由静脉转口服，完成总疗程；避免过长静脉用药以减少耐药与不良反应。
3. 治愈标准：症状消失、体温正常≥48 小时、尿常规正常；尿培养转阴；必要时停药后 1–2 周复查尿培养确认根除。
4. 复发 / 难治：复核药敏、排除再感染 / 未治伴侣 / 尿路解剖异常；耐药株换用敏感抗生素（如 ESBL 用含酶抑制剂复方 / 碳青霉烯类）；必要时延长疗程或联合用药。

常见误区与落地建议

• 误区 1：所有病例均用氟喹诺酮。纠正：按当地大肠杆菌氟喹诺酮耐药率分层；≥10% 时首剂 IV 头孢曲松再序贯口服，避免失败与耐药加剧。
• 误区 2：静脉用药至体温正常才停药。纠正：症状缓解 24 小时即可转口服，总疗程 7–14 天；过度静脉用药增加风险。
• 误区 3：不做超声 / CT 排查并发症。纠正：常规超声排除梗阻 / 结石；72 小时仍发热查增强 CT，避免漏诊脓肿 / 气肿性肾盂肾炎 / 脓肾。
• 落地路径：门诊 / 住院分层→耐药率评估→选药→3 天评估→24 小时缓解序贯口服→影像学排查并发症→治愈随访。