精索静脉曲张诊断与治疗指南

核心定义与分型（诊断前提）

• 定义：精索内蔓状静脉丛异常扩张、迂曲，可致阴囊坠胀 / 疼痛、睾丸功能减退、不育；左侧多见，分原发性（瓣膜 / 解剖因素）与继发性（压迫 / 阻塞），后者平卧不缓解，需排查占位 / 血栓等。
• 分型（超声 + 体格检查）
   
  | 分型 | 体格检查 | 超声（平静呼吸内径 / Valsalva 反流） |
   
  |---|---|---|
   
  | 亚临床型 | 阴性 | 1.8~2.1 mm / 1~2 s |
   
  | 临床型 | 阳性 | ≥2.2 mm / ≥2 s |
• 临床分级（触诊）：Ⅰ 级（Valsalva 阳性）、Ⅱ 级（可触及不可见）、Ⅲ 级（可见可触及）。

诊断流程与关键检查（推荐 A 类）✅

1. 病史与体格检查：婚育史、症状（坠胀 / 疼痛、站立加重平卧缓解）；温暖环境下站立 / 平卧 + Valsalva 试验，区分原发 / 继发，排查继发诱因。
2. 阴囊彩色多普勒超声（金标准）：测静脉内径、反流时间 / 分级、睾丸体积 / 回声、附睾 / 精索结构；评估反流程度与睾丸形态，指导治疗与随访。
3. 睾丸功能评估（指征驱动）：
   • 生育相关：禁欲 2~7 天精液常规（至少 2 次，间隔≥2 周），必要时精子 DNA 碎片指数（DFI）、顶体反应；
   • 激素：FSH、LH、T、PRL；严重少弱精 / 睾酮下降时复查；
   • 遗传学：严重少弱精 / 反复不良妊娠行染色体核型 + Y-AZF 微缺失。
4. 影像学与特殊检查（按需）：经直肠超声（TRUS）、盆腔 MRI/CT（排查继发压迫）；静脉造影（疑难 / 复发）；肾功、尿常规（排查肾源性继发）。
5. 鉴别诊断：睾丸鞘膜积液、腹股沟疝、附睾结核、睾丸肿瘤、精索淋巴管曲张等，超声 / CT/MRI + 肿瘤标志物 / 结核筛查可区分。

治疗原则与指征（分层决策）

• 总体原则：无症状、精液正常→随访；有生育需求 + 精液异常 + 女方正常→积极干预；症状严重→干预；青少年 Ⅱ/Ⅲ 级 + 睾丸萎缩 / 生精下降→干预。
• 保守治疗（适用亚临床型、轻度临床型、无症状、精液正常）：生活方式管理（限久站久坐、控重、避免腹压增高）；物理治疗（阴囊托带、紧身内裤）；定期复查超声 + 精液。
• 药物治疗（辅助 / 过渡）
   
  | 目标 | 药物类别 | 代表药 | 备注 |
   
  |---|---|---|---|
   
  | 改善静脉功能 / 反流 | 七叶皂苷类、黄酮类 | 迈之灵、柑橘黄酮片 | 缓解坠胀，延缓进展 |
   
  | 缓解疼痛 | 非甾体抗炎药（NSAIDs） | 塞来昔布、依托考昔 | 一线镇痛，短期使用 |
   
  | 改善精液质量 | 抗氧化、改善微循环 | 维生素 E、辅酶 Q10、硫辛酸 | 按不育指南联用，疗程≥3 个月 |
   
  | 中医辨证 | 补肾活血、疏肝理气等 | 五子衍宗丸、血府逐瘀胶囊等 | 按证型选用，河北共识 8 型可参考 |
• 手术治疗（指征明确时推荐）
  • 成年指征（同时满足）：不育、精液异常、女方生育力正常；或症状严重影响生活质量、保守无效；或 Ⅱ/Ⅲ 级 + 睾酮显著下降；或反复辅助生殖失败且反流明确。
  • 青少年指征：Ⅱ/Ⅲ 级 + 睾丸萎缩 / 生精下降；或症状严重影响生活 / 学习；或双侧重度、进展快。
  • 术式选择（按优先级 / 中心条件）
     
    | 术式 | 优势 | 风险 / 局限 |
     
    |---|---|---|
     
    | 显微外科腹股沟下精索静脉结扎术 | 结扎彻底、保留淋巴管 / 动脉、鞘膜积液率低、复发率低 | 学习曲线长、需显微镜 |
     
    | 腹腔镜 / 机器人腹腔镜结扎术 | 微创、视野清晰、双侧同期处理 | 鞘膜积液风险略高、费用高 |
     
    | 开放高位结扎术 | 操作成熟、费用低 | 创伤略大、复发 / 鞘膜积液风险中等 |
     
    | 介入栓塞 | 微创、可重复 | 需造影、复发率中等、有辐射 |

术后管理与随访（降低并发症 / 复发）🛡️

• 术后护理：避免剧烈运动 / 重体力劳动 2~4 周；抬高阴囊、预防感染；监测阴囊水肿 / 疼痛 / 发热，及时处理。
• 并发症防控：鞘膜积液（保留淋巴管、避免过度结扎）、睾丸萎缩（保护睾丸动脉）、复发（彻底结扎分支 / 引带静脉）、附睾炎（抗感染 + 对症）。
• 随访计划：
  • 术后 1、3、6、12 个月：病史、体格检查、阴囊超声、精液常规；
  • 激素异常者同步复查 FSH/LH/T；
  • 复发判定：术后≥6 个月超声 + 体格检查均达临床型标准，再评估并制定二次干预方案。

临床落地建议（适合男科 / 泌尿外科 / 生殖医学科）

1. 下载指南全文，建立 “筛查 - 评估 - 治疗 - 随访” SOP；对所有可疑患者先做病史 + 体格检查 + 阴囊超声，区分亚临床 / 临床型、原发 / 继发。
2. 生育相关患者必须完成至少 2 次精液常规，严重少弱精加做 DFI 与激素；继发性者立即排查压迫 / 阻塞病因。
3. 药物治疗以改善静脉功能 + NSAIDs 镇痛为主，合并精液异常时联用抗氧化 / 微循环药物，疗程≥3 个月；中药按辨证分型选用。
4. 手术优先显微外科腹股沟下结扎，双侧 / 肥胖 / 复发者考虑腹腔镜 / 机器人；术后 6 个月评估疗效与复发，必要时二次干预。
5. 青少年患者严格按指征手术，重点监测睾丸体积与生精功能，避免过度治疗。