机器人肾癌伴静脉癌栓切除术专家共识

核心定义与分级系统（强推荐）

• 定义：肾癌伴静脉癌栓发生率 4%～10%，约 1% 达右心房；未经有效治疗中位生存约 5 个月，根治性肾切除 + 取栓为首选，无远处转移者 5 年肿瘤特异性生存率 40%～65%。
• 分级双轨制（并行使用，指导手术策略）
   
  | 分级系统 | 分级 | 解剖定位 / 关键标志 | 手术策略要点 |
   
  |---|---|---|---|
   
  | Mayo 分级（通用） | 0 级 | 局限肾静脉 | 根治性肾切除 + 肾静脉取栓 |
   
  | | Ⅰ 级 | 下腔静脉，距肾静脉开口≤2 cm | 远心端 / 近心端阻断，切开取栓 |
   
  | | Ⅱ 级 | 下腔静脉，距肾静脉开口＞2 cm，肝静脉以下 | 翻肝显露，阻断序列优化 |
   
  | | Ⅲ 级 | 肝静脉水平 / 膈肌以下 | 肝游离、肝门阻断，心包内阻断备选 |
   
  | | Ⅳ 级 | 膈肌以上 / 心房内 | 体外循环 / ECMO 备用，心外科协作 |
   
  | 301 分级（微创适配） | 0 级（右肾静脉） | 右肾静脉内 | 根治性肾切除 + 取栓 |
   
  | | 0a/0b 级（左肾静脉） | 未跨 / 跨越肠系膜上动脉 | 0a 单一体位；0b 先离断左肾静脉，再切肾 |
   
  | | Ⅰ 级 | 下腔静脉，第一肝门以下 | 翻肝显露，常规阻断取栓 |
   
  | | Ⅱ 级 | 第一肝门～第二肝门 | 游离右肝、离断肝短静脉，不阻断肝血流 |
   
  | | Ⅲ 级 | 第二肝门～膈肌 | 双侧肝游离、肝门阻断，心包内阻断 |
   
  | | Ⅳ 级 | 膈肌以上 / 心房内 | MDT + 体外循环 / ECMO，心外科协同 |

术前评估与 MDT 预案（分层实施）

1. 影像学与分期评估（必做）
   • 增强 CTA/MRA：明确癌栓高度、长度、是否侵犯静脉壁、有无血栓；肾动脉 / 副肾动脉、肝静脉、肠系膜上动脉、膈肌 / 心包内下腔静脉解剖；三维重建用于术前规划。
   • 胸部 CT、骨扫描、头颅 MRI：排除远处转移（M0/M1）；心脏超声 / 经食管超声：评估 Ⅳ 级 / 心房内癌栓。
   • 病理活检：明确病理类型（透明细胞癌为主），指导新辅助 / 辅助治疗。
2. 功能与风险评估
   • 心肺肝肾凝血功能、营养状态、BMI；健侧肾功能（eGFR、肾动态显像）；高龄 / 高危者行心脏负荷试验、肺功能测试。
   • 血栓风险：D - 二聚体、下肢静脉超声；术前抗凝 / 滤器植入需个体化决策。
3. MDT 与术前准备
   • 泌尿外科 + 麻醉科 + 肝胆外科 + 心外科 + 血管外科 + ICU；制定阻断序列、取栓路径、血管重建 / 离断预案、体外循环 / ECMO 启动指征。
   • 术前准备：备血、自体血回输；肾动脉栓塞（0b 级 / 巨大肿瘤）；新辅助靶向 / 免疫治疗（高危 T3b/c、N+、M1 寡转移）；肠道准备、抗生素预防。

机器人手术核心要点（标准化流程）

1. 入路与体位
   • 右侧肿瘤：左侧卧位，经腹腔 / 后腹腔入路；复杂 Ⅱ～Ⅲ 级优先经腹腔，便于翻肝与血管控制。
   • 左侧肿瘤：右侧卧位；0b 级可分期体位（先左侧位离断左肾静脉，再右侧位切肾）或单一体位 Kocher 入路 / 左侧肠系膜上入路。
   • Ⅳ 级 / 心房内：平卧位，胸腹联合入路，心外科协同。
2. 阻断与取栓策略（防脱落、防栓塞）
   • 阻断序列：先肾动脉→远心端下腔静脉→左肾静脉→近心端下腔静脉；Ⅳ 级加阻断上腔静脉 / 心包内下腔静脉。
   • 取栓原则：先取栓、再切肾；锐性分离，避免挤压癌栓；侵犯静脉壁者行补片 / 节段切除 + 人工血管重建；完全梗阻 / 广泛侵犯可行下腔静脉节段性离断（侧支循环充足）。
   • 关键技术：肝游离与肝短静脉离断、心包内下腔静脉阻断、体外循环 / ECMO 备用、术中经食管超声监测。
3. 血管重建与并发症防控
   • 补片 / 人工血管：静脉壁缺损＞70% 或节段切除；优先自体静脉补片，复杂病例用人工血管。
   • 并发症防控：大出血（备血、快速输血通道、自体血回输）；癌栓脱落 / 肺栓塞（严格阻断、轻柔操作、术中 TEE 监测）；肝功能损伤（肝门阻断时限、保肝治疗）；肾功能不全（保护健侧肾、避免长时间低血压）；下肢水肿 / 腹水（监测中心静脉压、利尿、改善回流）。

术后管理与随访（分层实施）

1. 围术期管理
   • ICU 监护：血流动力学、尿量、乳酸、肝肾功能；Ⅳ 级 / 体外循环病例延长监护时间。
   • 抗凝与血栓预防：术后 24～48 h 启动低分子肝素，过渡到口服抗凝；下肢弹力袜、气压治疗。
   • 营养支持、抗感染、保肝、护肾治疗；监测引流液性状与量，及时处理乳糜漏、胆漏、出血。
2. 随访与辅助治疗
   • 随访计划：术后 3、6、12 个月行胸腹 CTA/MRA、肾功能、肿瘤标志物；之后每年 1 次，持续 5 年；M1 / 高危 T3b/c/N + 每 3 个月复查。
   • 辅助治疗：高危复发（T3b/c、N+、切缘阳性、静脉壁侵犯）：靶向 / 免疫治疗；M1 寡转移：局部治疗 + 系统治疗。

中心准入与质量控制（强推荐）

1. 中心与术者资质
   • 具备机器人手术平台、血管外科 / 心外科 / 肝胆外科协作能力、体外循环 / ECMO 团队；年完成肾癌伴癌栓手术≥10 例。
   • 术者需完成系统培训，独立完成≥5 例 Ⅱ～Ⅲ 级机器人取栓，Ⅳ 级需导师带教 / MDT 协作。
2. SOP 与质控指标
   • 制定术前评估、阻断序列、取栓 / 重建、并发症处理 SOP；定期病例复盘与质控会议。
   • 关键质控指标：术中癌栓脱落率＜2%；术中大出血率＜5%；术后 30 天死亡率＜3%；R0 切除率≥90%；围术期严重并发症（Clavien-Dindo ≥Ⅲ 级）＜10%。

资源获取与国际参考

• 官方共识：《机器人肾癌伴静脉癌栓切除术专家共识》，中华医学会泌尿外科学分会机器人学组，《微创泌尿外科杂志》2023 年 1 月，可在知网、万方、维普下载全文。
• 国际参考：EAU 肾癌指南、AUA 肾癌指南、欧洲腔镜泌尿外科协会（ESUT）机器人瘤栓共识，用于补充高级别证据。