完全内生型肾肿瘤机器人肾部分切除术专家共识

定义与适用范围

• 定义：肿瘤完全位于肾实质内，肾表面无肉眼可见隆起；常伴中心型 / 肾门旁、多血供、毗邻集合系统 / 肾蒂血管，手术难度高、热缺血时间长、出血与尿漏风险高。
• 适用：cT1a/T1b、适合保肾的局限性肾肿瘤；孤立肾、对侧肾功能不全 / 无功能、双侧肿瘤为绝对适应证；高龄 / 合并症多者需个体化评估获益与风险。

术前评估与分层决策（核心）

1. 影像学与分期
   • 金标准：增强 CTA/CTU+MRI（评估浸润深度、集合系统受累、肾血管分支）；必要时肾动脉 DSA/CTA 明确分支血供，用于分支阻断规划。
   • 分期：TNM 分期；RENAL/MAP 评分评估手术难度；林奇综合征高危人群行 MSI/MMR 检测与遗传咨询。
2. 功能与合并症评估
   • 肾功能：eGFR、尿蛋白、24h 肌酐清除率；分侧肾功能评估（必要时肾动态显像）。
   • 合并症：心血管病、糖尿病、凝血功能、感染；制定麻醉与围术期管理方案。
3. 入路与阻断策略选择
   • 入路：经腹腔（空间大、解剖清晰，适合大多数病例）；经后腹腔（适合背侧 / 肾门背侧肿瘤，减少腹腔干扰）。
   • 阻断：优先分支动脉阻断（缩短热缺血、保护残肾）；无法分支阻断则肾动脉主干阻断；高危出血 / 集合系统破损者可同期阻断肾静脉；熟练中心可尝试无阻断（选择性止血）。

手术步骤与关键要点（标准化流程）

1. 穿刺孔布局与机械臂配置
   • 经腹腔：遵循三角原则，镜头孔 + 2 个操作臂孔 + 助手孔；根据肿瘤位置调整，确保操作臂可达性与稳定性。
   • 经后腹腔：建立腹膜后腔，镜头孔 + 2 个操作臂孔 + 助手孔；注意避免损伤腹膜与周围脏器。
2. 术中定位（强烈推荐）
   • 术中超声：实时标记肿瘤边界、深度、毗邻血管 / 集合系统；必要时注射亚甲蓝 / 吲哚菁绿（ICG）辅助定位；避免盲目切开肾实质。
3. 血管游离与阻断
   • 游离肾蒂 / 分支动脉，备血管夹；阻断前记录时间，目标热缺血时间＜20min；表面低温可延长至＜35min；动脉冷灌注可延长至＜120min。
   • 分支阻断：精准游离靶肾段动脉，夹闭后超声确认缺血区与肿瘤范围匹配。
4. 肿瘤切除与创面处理
   • 切口：“开窗 / 去顶” 法剪开肾实质，沿超声标记向深面分离至肿瘤包膜；锐性 + 钝性结合切除，避免肿瘤破裂与包膜残留。
   • 切缘：距肿瘤边缘≥0.5cm，争取 R0 切除；切缘可疑时术中冰冻病理；避免过度切除正常肾实质。
5. 分层缝合重建（2~3 层）
   • 内层：缝合集合系统破口（可吸收缝线连续 / 间断缝合），结扎活动性出血点；必要时用脂肪 / 止血材料加固。
   • 中层：缝合肾实质缺损，恢复肾形态；用不可吸收 / 可吸收缝线褥式缝合，避免肾实质撕裂。
   • 外层：关闭肾表面创缘，固定止血材料，减少尿漏与出血。
   • 开放阻断：确认缝合完成后开放，检查有无活动性出血 / 尿漏，必要时补缝。

肾功能保护与并发症管理

1. 肾功能保护措施
   • 热缺血时间：严格控制＜20min；表面低温＜35min；动脉冷灌注＜120min。
   • 围术期：水化、避免肾毒性药物；术后监测 eGFR、尿量、电解质；必要时利尿剂与碱化尿液。
2. 常见并发症处理
   • 出血：术中精准止血、分层缝合；术后持续性出血行介入栓塞；危及生命时开放手术止血。
   • 尿漏：引流 + 抗感染；持续＞2 周行输尿管支架 / 肾造口引流；必要时手术修补。
   • 肾积水：输尿管梗阻者予支架 / 肾造口；集合系统狭窄者二期重建。
   • 感染：尿培养指导抗生素，疗程 7~14d；反复感染予长期抑菌治疗。

术后康复与随访（分层管理）

1. 康复路径
   • 术后 1~2d：卧床、监测生命体征、引流液性状与量；拔除尿管（无尿漏 / 出血）。
   • 术后 3~5d：下床活动、逐步恢复饮食；引流液清亮且量＜10ml/d 拔除引流管；出院前复查超声 / CT 评估有无血肿 / 尿漏。
   • 术后 1~3 个月：避免剧烈运动；复查 eGFR、CTU/MRI 评估残肾功能与有无复发。
2. 随访方案（分层）
   • 低危（Ta 低级别、单发、切缘阴性、无脉管侵犯）：术后 3、6、12、24 个月复查 eGFR、超声 / CTU、尿细胞学；2 年后每年 1 次。
   • 高危（≥T1b、高级别、切缘近 / 阳性、脉管侵犯、肾门旁）：术后 3 个月内复查 CTU/MRI；第 1~2 年每 3 个月，第 3~5 年每 6 个月；5 年后每年 1 次；必要时 PET/CT 评估远处转移。

临床落地建议

1. 团队与资质：建立泌尿外科 + 影像科 + 麻醉科 + 介入科 MDT；主刀医师需具备丰富 RAPN 经验，完成一定例数复杂病例培训。
2. SOP 与质控：制定穿刺孔布局、阻断时间记录、分层缝合、并发症分级上报的标准化流程；定期复盘病例，持续改进。
3. 患者沟通：充分告知手术风险（出血、尿漏、肾功能下降、复发）、保肾获益、随访要求；签署知情同意；提供心理支持与康复指导。