2017 EACTS专家共识声明：纵隔炎的预防和管理

定义与流行病学

• 定义（CDC 标准）：纵隔组织 / 液培养阳性；大体 / 病理证实；或发热＞38℃、胸痛、胸骨不稳定 + 纵隔脓性引流 / 影像纵隔增宽，满足其一即可诊断。
• 发病率：正中胸骨切开术后 0.25%–5%；死亡率 10%–47%，MRSA 与脓毒症者更高；非心外科类型（食管穿孔、下行坏死性纵隔炎等）同样凶险，需急诊干预。

核心推荐一览（分级 / 证据）

分阶段管理路径（预防→诊断→治疗→随访）

1. 术前预防（核心在于去定植与风险分层）🛡️
   • 去定植：鼻内莫匹罗星 5 日（无阴性证据时）；MRSA 定植者隔离 + 去定植；术前沐浴与术区消毒。
   • 抗菌预防：切皮前 1 小时内给药；手术超 4 小时或出血量大时重复给药；术后一般不超过 24 小时，除非有明确感染证据。
   • 风险分层：糖尿病、肥胖、BIMA、二次开胸、长时间体外循环为高危，需强化措施（骨骼化游离、加强固定、NPWT）。
2. 诊断与评估（快速识别，精准分期）📊
   • 临床线索：术后发热、胸痛、胸骨不稳定、伤口渗脓；脓毒症表现需紧急排查。
   • 影像：增强 CTA 为首选，评估范围、积液 / 积气、胸骨侵蚀、食管 / 气管穿孔、纵隔增宽；必要时超声引导穿刺培养。
   • 病原学：纵隔组织 / 液培养 + 血培养，明确致病菌与药敏，指导抗生素降阶梯。
3. 治疗原则（清创 + 引流 + 抗菌 + 修复）⚔️
   • 外科清创：彻底清除坏死组织、异物与脓液，必要时胸骨部分切除；反复清创至创面干净。
   • 引流与 NPWT：NPWT 作为标准桥接或闭合前措施，促进肉芽生长、控制渗液；必要时冲洗引流。
   • 软组织覆盖：胸骨不稳定 / 骨缺损时，胸大肌 / 背阔肌瓣转移覆盖，降低再感染与胸骨松动。
   • 抗生素：初始广谱覆盖（针对金葡菌、链球菌、革兰阴性菌）；药敏回报后降阶梯至目标抗生素；疗程个体化，骨髓炎 / 假体感染需更长疗程。
4. 特殊类型纵隔炎处理（非心外科相关）🚨
   • 食管穿孔：急诊修补 / 旷置 + 引流 + 抗生素；晚期或复杂病例分期手术 + 营养支持。
   • 下行坏死性纵隔炎（DNM）：源头控制（口腔 / 颈部感染清创）+ 纵隔引流（胸腔镜 / 开胸）+ 广谱抗生素；必要时多学科协作。
   • 慢性纤维化纵隔炎：肉芽肿性感染为主，抗结核 / 抗真菌 + 激素 / 支架解除梗阻；手术仅用于严重压迫症状。

常见误区与纠偏

• 误区 1：莫匹罗星仅用于 MRSA 定植者。纠偏：无葡萄球菌定植阴性证据时，常规鼻内莫匹罗星 5 日（Ⅰ/A），覆盖 MSSA/MRSA。
• 误区 2：术后长期预防性抗生素。纠偏：一般≤24 小时；仅确诊感染时延长，避免耐药与菌群失调。
• 误区 3：NPWT 仅用于浅表伤口。纠偏：纵隔炎 / DSWI 时 NPWT 为标准桥接或闭合前措施（Ⅰ/B），显著改善愈合。
• 误区 4：BIMA 禁忌用于糖尿病。纠偏：糖尿病 / BIMA 者推荐骨骼化游离（Ⅰ/B），降低感染与缺血风险。

科室落地建议

1. 制定纵隔炎预防与应急处置 SOP：术前去定植套餐、抗菌预防时机表、NPWT 使用指征、急诊 CTA 与清创流程。
2. 建立多学科团队（心外科、胸外科、感染科、影像科、麻醉科）：复杂病例 MDT 讨论，优化决策与围术期管理。
3. 标准化围术期流程：术前筛查 MRSA、莫匹罗星去定植、切皮前 1 小时内给药、骨骼化 BIMA、术后控糖与 NPWT。
4. 随访与数据库：术后 1/3/6/12 个月随访，记录复发、胸骨稳定性、心功能与感染再发；定期复盘，持续改进。