颈动脉狭窄诊治指南

诊断与分级（核心标准）

• 定义：有症状（近 6 个月内 TIA、一过性黑矇、轻度 / 非致残性卒中）；无症状（仅头晕 / 头痛，无上述神经症状）。
• 影像学首选颈动脉超声（无创、经济、可量化），狭窄率采用 NASCET 标准；疑难 / 术前评估加做 CTA/MRA，DSA 仅用于特殊情况（如超声与 CTA/MRA 不一致、需同期处理其他血管）。
• 分级（NASCET）：轻度 < 50%；中度 50%–69%；重度≥70%；完全闭塞。

治疗策略分层（药物 + 血运重建）

药物治疗（基础与长期）

• 抗血小板：阿司匹林长期维持；有症状 / 高风险可双联抗血小板（DAPT，如阿司匹林 + 氯吡格雷），术后至少 4 周，后改单抗；不耐受者换替格瑞洛等。
• 他汀：长期强化降脂，目标 LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）；稳定斑块、延缓进展，改善远期预后。
• 控血压 / 血糖：血压目标 < 140/90 mmHg（合并糖尿病 / 肾病 < 130/80 mmHg）；糖化血红蛋白 < 7.0%；避免过度降压导致低灌注。
• 生活方式：戒烟限酒、低盐低脂饮食、规律运动、控制体重。

血运重建：CEA vs CAS（选择要点）

• 颈动脉内膜切除术（CEA）：金标准，适合低手术风险、解剖有利（如颈总动脉分叉高、无严重钙化 / 扭曲）；高龄（≥70 岁）更优；围术期卒中 / 死亡率有症状 < 6%、无症状 < 3%。
• 颈动脉支架成形术（CAS）：微创，适合高手术风险（如严重心肺合并症、颈部放疗史、解剖不利）；年轻患者可考虑；需远端栓塞保护装置；围术期管理与 CEA 相当，术后 DAPT 至少 4 周。
• 时机：有症状者尽早干预，一般≤2 周；无症状者择期，与患者共同决策。

围术期与随访管理

• 围术期：术前 DAPT（CAS 术前≥3 天）；术中监测神经功能、血压 / 心率；术后即刻超声评估；术后 24–48 小时复查神经功能与超声；血压控制平稳，避免骤升骤降。
• 随访：术后 1、3、6、12 个月，之后每年 1 次超声；同时监测血脂、血压、血糖；评估再狭窄与卒中复发风险。

常见误区与纠偏

• 误区 1：无症状轻度狭窄（<50%）常规手术。纠偏：仅药物 + 随访，手术获益不明确。
• 误区 2：DSA 作为初筛。纠偏：初筛用超声，CTA/MRA 用于术前评估，DSA 仅特殊情况。
• 误区 3：机械瓣 / 房颤合并颈动脉狭窄用华法林 + 阿司匹林双联。纠偏：非瓣膜性房颤可 NOAC；机械瓣用 VKA；抗血小板与抗凝叠加需严格评估出血风险，避免盲目联用。
• 误区 4：术后停用他汀。纠偏：他汀需长期维持，目标 LDL-C<1.8 mmol/L。

与国际指南的差异与衔接

• 中国 2017 指南与 AHA/ASA、ESVS 核心一致，强调中心资质与围术期风险阈值；对无症状重度狭窄更注重共同决策与中心能力。
• AHA/ASA 2024 不推荐无症状人群常规筛查，仅高危人群选择性评估；ESVS 2023 更强调斑块形态与卒中风险分层，而非仅依赖狭窄率。

落地建议

1. 建立筛查 - 诊断 - 治疗 - 随访闭环：高危人群（≥60 岁、高血压 / 糖尿病 / 高血脂 / 吸烟 / 卒中史）超声筛查；阳性者分级管理。
2. 多学科会诊（血管外科、神经内科、介入科）：复杂病例（如双侧重度狭窄、合并颅内血管病、高手术风险）共同决策。
3. 质量控制：记录围术期卒中 / 死亡率，定期复盘；随访率≥90%。