2018 ISHLT共识：心脏移植中的抗体管理

核心定义与检测标准

• 推荐使用 Luminex 单抗原磁珠（SAB）等固相检测平台，用于筛查、确认与监测 HLA 抗体；MFI 为半定量指标，需结合临床与活检综合判断，不单独作为决策阈值；稀释血清 SAB 有助于评估抗体清除疗效；C1q 结合型抗体更具临床相关性，提示补体激活风险。
• 标准化操作与试剂工艺，减少室间 / 室内变异，便于多中心研究与随访对比。

等待移植期管理（术前）

1. 筛查与监测：常规 SAB 检测；高致敏 / 机械循环支持（MCS）患者缩短监测间隔；多数中心每 3 个月监测，部分按 PRA、等待状态调整；虚拟配型（virtual crossmatch）应用率高（86%），常用 MFI 阈值约 5000（范围 40–10000）作为规避抗原的参考。
2. 配型与交叉配型：虚拟配型阴性时，多数中心可谨慎移植；高致敏患者可加做前瞻性流式 / CDC 交叉配型；CDC 阳性更倾向于拒绝供心（75%），流式阳性拒绝率 48%；需结合抗体特异性、MFI 与临床风险个体化决策。
3. 脱敏指征与方案：75% 中心对致敏患者术前脱敏；常用触发阈值为 cPRA>50% 或 > 80%，同时结合 MFI、配型难度与移植机会；一线方案包括静脉免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换（PP）、利妥昔单抗；IVIG（2g/kg）常作为基础，PP 用于快速降抗体，利妥昔单抗用于 B 细胞清除；硼替佐米可用于极高致敏患者的挽救治疗。

移植后管理（术后）

1. DSA 监测时机：术后 1、3、6、12 个月常规检测；低危患者此后每年一次，高危（致敏、既往 DSA、移植后排斥史）缩短间隔；迟发 / 持续 DSA 与不良预后相关，需长期监测。
2. 治疗指征：并非所有 DSA 均需治疗；具备以下任一情况建议干预：C1q+ DSA、移植物功能障碍（EF 下降、心衰症状、生化异常）、限制性生理学改变；无症状 DSA 仅加强监测，不急于治疗。
3. 治疗方案：一线为血浆置换 / 免疫吸附 + IVIG± 利妥昔单抗；硼替佐米用于难治性病例；慢性 II 类 HLA 抗体更难清除，需长期管理与随访；非 HLA 抗体目前仅在合并移植物功能障碍时考虑干预，证据有限，需更多研究。

关键临床决策路径

1. 急诊 / 高危移植：优先快速虚拟配型，必要时紧急交叉配型；抗体阳性但无禁忌时，可边移植边脱敏，术后立即启动 DSA 监测与清除治疗。
2. 择期 / 高致敏移植：术前脱敏，目标降低 DSA 滴度与交叉配型阳性率；术后强化监测，早期识别并处理新发 DSA。
3. 移植后 DSA 处理：先评估是否合并移植物功能障碍 / C1q+；有则启动清除治疗，无则缩短监测间隔，定期复查心功能与活检。

常见误区与纠偏

• 误区 1：仅用 MFI 数值决定是否治疗。纠偏：MFI 为半定量，需结合 C1q 状态、移植物功能、活检结果综合判断。
• 误区 2：所有 DSA 均需立即治疗。纠偏：无症状、非 C1q+、心功能正常的 DSA 以监测为主，不盲目干预。
• 误区 3：虚拟配型阴性即可完全规避风险。纠偏：高致敏患者仍需警惕低滴度 / 新发 DSA，术后需严格监测。
• 误区 4：非 HLA 抗体常规治疗。纠偏：仅在明确合并移植物功能障碍时考虑，否则缺乏治疗证据。

未来研究方向

• 标准化检测流程与阈值；建立抗体注册库；评估 MCS 患者的致敏管理差异；明确非 HLA 抗体的致病机制与治疗策略；验证 DSA 与慢性移植物血管病（CAV）的因果关系；开发更高效的脱敏与抗体清除疗法。

总结与建议