2018 EACTS/ESVS专家共识：累及主动脉弓的胸主动脉病变的治疗建

核心术语与分期（统一口径）

• 分期：急性（症状起病≤14 天）、亚急性（15 天～90 天）、慢性（>90 天）；Stanford A（累及升主动脉）、B（仅降主动脉）、非 A 非 B（弓部受累）。
• 分型与定义：全弓置换（重建 3 支头臂干，Zone 0 至左锁骨下动脉远端吻合）；部分弓置换；TEVAR / 分支 / 开窗 / 烟囱 / 潜望镜等腔内技术；复合手术（开放 + 腔内联合）。
• 并发症：急性夹层合并心包填塞、主动脉瓣反流、冠脉 / 脑灌注不良、破裂、休克、内脏 / 肢体 / 脊髓灌注不良、顽固性疼痛 / 高血压等均需紧急干预。

诊断与术前评估（标准化路径）

1. 影像学：CTA 为首选，明确破口、真假腔、分支受累、锚定区、直径与钙化；MRA 用于不耐受造影剂或长期随访；经食管超声（TEE）用于急诊 / 术中评估；DSA 用于复杂病例术前规划与术中导航。
2. 风险分层：年龄、合并症（心脑肾肺）、手术史、主动脉直径 / 扩张速率、结缔组织病（Marfan/Ehlers-Danlos 等）、既往卒中 / TIA、分支血管病变。
3. 神经保护预案：术前评估脑血流与侧支；术中脑保护（深低温停循环 DHCA、选择性脑灌注 SCP、逆行脑灌注 RCP）；术后监测脑梗死、脑出血、短暂神经功能缺损。

主要病变的治疗推荐（分层决策）

关键技术与围术期管理

1. 开放手术：全弓置换采用 DHCA+SCP，降低脑梗死率；部分弓置换适用于远端弓病变；Marfan 等结缔组织病优先开放，避免锚定区退化。
2. 腔内技术：TEVAR 需充足锚定区；分支 / 开窗用于重建头臂干 / 左颈总动脉 / 左锁骨下动脉；烟囱 / 潜望镜为临时过渡，长期随访内漏与分支通畅性；严禁无充分脑保护的盲堵分支。
3. 复合手术：开放重建分支后 TEVAR，兼顾微创与锚定区安全；适用于锚定区不足、分支受累严重的复杂病例。
4. 围术期管理：术前 β 受体阻滞剂控制心率血压；术中脑保护与脊髓灌注监测；术后警惕再灌注肺水肿、出血、脑梗死、脊髓损伤、肾功能不全；长期随访 CTA（术后 3、6、12 个月，之后每年）。

特殊人群与长期随访

1. 高龄 / 高危患者：MDT 评估获益 - 风险比；优先选择创伤小的腔内 / 复合手术；无法耐受手术者，药物治疗 + 严密随访。
2. 结缔组织病（Marfan/Ehlers-Danlos 等）：优先开放手术；腔内仅作为过渡；长期随访主动脉扩张与瓣膜病变。
3. 妊娠 / 育龄期：避免妊娠；已妊娠者转至主动脉中心，择期分娩后手术；急诊时优先开放，胎儿风险与母体挽救权衡。
4. 长期随访：CTA 为主，监测直径、内漏、分支通畅性、新发破口；药物治疗（β 受体阻滞剂、他汀）；戒烟、控制血压血脂血糖。

临床落地建议与常见误区

1. 落地建议：建立主动脉 MDT（心外科、血管外科、介入、麻醉、影像、神经科）；术前 CTA 标准化测量锚定区与分支；术中脑保护方案个体化；术后 3/6/12 个月 CTA 随访，之后每年 1 次。
2. 常见误区与纠偏：
   • 误区 1：所有弓部病变均首选 TEVAR。纠偏：急性 A / 非 A 非 B 夹层、Marfan 等结缔组织病优先开放；锚定区不足 / 分支受累严重需复合或开放。
   • 误区 2：烟囱技术可长期使用。纠偏：烟囱为临时过渡，优先分支 / 开窗，降低内漏与闭塞风险。
   • 误区 3：术后无需长期随访。纠偏：主动脉病变终身进展风险，需定期 CTA 与药物管理。

总结与延伸