《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——特殊情况下肺血栓栓塞症

一、 血流动力学不稳定的急性高危 PTE（休克 / 低血压）

1. 诊断策略（优先床旁检查，避免搬动）
   • 首选 床旁超声心动图：若提示右心室扩张、右室壁运动减低、三尖瓣反流速度增快、肺动脉高压，结合临床高度怀疑 PTE，无需等待 CTPA 即可启动治疗（2C 推荐）。
   • 床旁下肢静脉加压超声：若发现深静脉血栓（DVT），可间接确诊 PTE（VTE 同源性），进一步支持治疗决策。
   • 禁忌：避免强行搬动患者行 CTPA，防止血流动力学进一步恶化；病情稍稳定后，可完善 CTPA 明确血栓范围。
2. 处理策略（快速启动再灌注治疗）
   • 溶栓治疗：无禁忌证时立即启动系统性溶栓，推荐rt-PA 50 mg（2 h 静脉输注）（1B 推荐），该半量方案出血风险低于全量，更适合国人。
   • 补救措施：溶栓禁忌 / 失败、休克无法纠正时，紧急行经皮导管介入（吸栓 / 碎栓 / 局部溶栓） 或肺动脉血栓切除术（PEA）（2B 推荐）。
   • 基础支持：首选普通肝素（UFH）抗凝，便于快速调整剂量；积极液体复苏、血管活性药物（去甲肾上腺素）维持血压，避免过量补液加重右心负荷。

二、 妊娠合并 PTE

1. 诊断策略（减少辐射，优选无创检查）
   • 临床可能性评分：采用妊娠期改良 Wells 评分，避免因妊娠生理改变误判。
   • 初筛：D - 二聚体阴性基本可排除急性 PTE；但妊娠中晚期 D - 二聚体生理性升高，阳性无特异性，需结合影像学。
   • 确诊检查：
     • 首选 肺通气 / 灌注（V/Q）显像：辐射剂量显著低于 CTPA，对胎儿更安全；若结果为高度可疑即可确诊，正常 / 接近正常可排除。
     • 替代方案：病情危重时可行低剂量 CTPA（优化扫描参数，铅衣防护腹部），或床旁超声心动图 + 下肢静脉超声联合评估。
2. 处理策略（抗凝为核心，避免致畸药物）
   • 抗凝治疗：首选低分子肝素（LMWH），按体重调整剂量，不通过胎盘屏障，对胎儿安全（1C 推荐）；分娩前 24~48 h 转换为普通肝素（UFH），便于分娩时快速拮抗。
   • 溶栓治疗：仅用于高危 PTE 合并休克且无禁忌证时，需充分告知胎儿风险，推荐 rt-PA 50 mg 半量方案。
   • 分娩与产后管理：阴道分娩优先；产后可恢复 LMWH，或转换为新型口服抗凝药（DOACs）/ 华法林（哺乳期慎用华法林）；抗凝疗程至少 6 周，合并易栓症者延长至产后 3~6 个月。

三、 肿瘤合并 PTE

1. 诊断策略（警惕非典型症状）
   • 肿瘤患者 PTE 症状常不典型（如仅表现为乏力、呼吸困难），需主动筛查；D - 二聚体升高特异性低，需结合影像学确诊。
   • 推荐CTPA作为确诊首选，可同时评估肿瘤转移情况。
2. 处理策略（长程抗凝，优先 LMWH）
   • 初始抗凝：低分子肝素（LMWH）或 DOACs 均可；LMWH 更适合合并血小板减少、肝肾功能不全的患者（2B 推荐）。
   • 疗程：推荐长期抗凝（至肿瘤治愈或病情稳定）；复发风险极高者（如胰腺癌、化疗中）考虑终生抗凝。
   • 出血管理：化疗期间定期监测血常规、凝血功能；发生出血时，暂停抗凝并针对性处理，出血控制后评估重启抗凝的必要性。

四、 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

1. 诊断策略（强调 “时间窗 + 影像学 + 血流动力学” 三重确认）
   • 筛查人群：急性 PTE 后3、6、12 个月常规随访超声心动图；高危人群（中高危 PTE、右心功能不全、D - 二聚体持续升高）缩短随访间隔。
   • 确诊标准：
     • 急性 PTE 病史≥3 个月，规范抗凝≥3 个月后仍存在 PH；
     • 右心导管（RHC）证实mPAP≥25 mmHg、PCWP≤15 mmHg；
     • V/Q 显像或 CTPA 提示与通气不匹配的肺段灌注缺损（排除其他类型 PH）。
2. 处理策略（分层治疗，PEA 为根治首选）
   • 基础治疗：终生抗凝（无禁忌证），预防新发血栓与疾病进展（1C 推荐）；右心衰竭者予利尿剂、氧疗，避免高原暴露。
   • 根治性治疗：肺动脉内膜剥脱术（PEA） 是首选，适用于病变位于近端肺动脉、WHO 心功能 Ⅰ-Ⅲ 级的患者，需在经验丰富的中心实施（1C 推荐）。
   • 补救治疗：无法行 PEA、术后残余 PH 者，可行球囊肺动脉成形术（BPA） 或联合靶向药物（利奥西呱、马昔腾坦）（2B 推荐）。

五、 围术期 PTE（术前 / 术后）

1. 诊断策略（结合手术创伤程度）
   • 术后患者：呼吸困难、胸痛易被切口疼痛掩盖，需警惕 “沉默型 PTE”；D - 二聚体因手术创伤升高，阳性无特异性，首选 CTPA 确诊。
   • 术前患者：择期手术前发现 PTE，需暂停手术，先启动抗凝治疗，待病情稳定后再评估手术时机。
2. 处理策略（平衡血栓与出血风险）
   • 术后 PTE：无出血高危因素时，立即启动抗凝；出血风险高者（如颅脑手术、消化道出血史），可先置入下腔静脉滤器（短期使用），待出血风险降低后再启动抗凝（2C 推荐）。
   • 抗凝药物选择：术后胃肠功能恢复前，优先胃肠外抗凝（LMWH/UFH）；恢复后可转换为 DOACs，简化管理。
   • 术前 PTE：抗凝治疗至少 2 周，病情稳定（如右心功能恢复正常）后再行手术；高血栓风险手术（如骨科大手术），可采用 “桥接抗凝” 方案。

特殊情况临床落地核心要点

1. 高危优先：血流动力学不稳定者，床旁超声即可启动治疗，无需等待 CTPA。
2. 减少辐射：妊娠、育龄期女性优先 V/Q 显像，避免不必要的 CTPA。
3. 抗凝个体化：肿瘤患者优先 LMWH，妊娠患者禁用 DOACs / 华法林，围术期避免出血风险。
4. 长期随访：急性 PTE 高危人群需定期筛查 CTEPH，避免漏诊。