《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——关于VTE 治疗的更新

核心更新一览（与旧版对比）

抗凝治疗：分层选择与疗程管理（核心）

1. 初始抗凝（急性期）
   • 高危 PTE（休克 / 低血压）：首选 UFH，便于快速调整与溶栓衔接（1C）；无禁忌尽早溶栓（1B）。
   • 中 / 低危 PTE：可选用 LMWH、磺达肝癸钠，或负荷量利伐沙班 / 阿哌沙班直接启动；达比加群 / 依度沙班需先胃肠外抗凝≥5 d 再转换（1B/2B）。
   • 华法林：与胃肠外抗凝重叠≥5 d，INR 稳定在 2.0~3.0 后停用胃肠外抗凝（1B）。
2. 疗程决策（个体化）
   • 有明确可逆诱因（手术、制动等）：≥3 个月。
   • 无诱因首次发作、复发风险高：延长抗凝（＞3 个月），定期评估出血与血栓风险。
   • 肿瘤合并 VTE：长期抗凝，优先 LMWH 或 DOACs（需权衡出血）。
   • CTEPH：推荐终生抗凝，预防复发与原位血栓（1C）。
3. 出血管理
   • 轻微出血：暂停抗凝，监测指标，待出血控制后重启或调整方案。
   • 严重出血：立即停用抗凝，给予拮抗剂（华法林用维生素 K+PCC；达比加群用依达赛珠单抗；利伐沙班 / 阿哌沙班用 andexanet alfa，无药时支持治疗）；必要时输血与外科止血。

溶栓治疗：指征与剂量优化

1. 强指征（1B）：急性高危 PTE（休克 / 低血压），无溶栓禁忌，立即启动系统性溶栓；推荐 rt‑PA 50 mg（2 h 输注），或尿激酶 2 万 U/kg、重组链激酶 150 万 U（均 2 h 输注）（2B）。
2. 条件指征（2B）：急性中高危 PTE（血压正常但右心功能不全 / 心肌损伤标志物升高），先抗凝监护；出现临床恶化（低血压、低氧加重、标志物持续升高）且无禁忌，再补救溶栓。
3. 禁忌证：绝对禁忌（近期颅内出血、脑肿瘤、主动脉夹层等）；相对禁忌（近期手术、严重高血压、出血倾向等），需个体化权衡。

介入与手术治疗：挽救性与根治性手段

1. 经皮导管介入：适用于高危 PTE 溶栓禁忌 / 失败、血流动力学不稳定；包括机械吸栓 / 碎栓、导管定向溶栓（CDT），可快速改善右心负荷与氧合（2B）。
2. 肺动脉血栓切除术（PEA）：高危 PTE 溶栓 / 介入失败、有溶栓禁忌，且具备手术条件时的补救治疗（2B）；CTEPH 首选根治手段，需在经验丰富的中心由多学科团队实施（1C）。
3. 下腔静脉滤器：仅用于有抗凝禁忌的高危患者，或抗凝下仍复发的 VTE；短期使用，病情稳定后尽早取出或转换为抗凝（2C）。

特殊人群管理（难点与要点）

1. 肿瘤合并 VTE：复发风险高，出血风险也高；优先 LMWH 或 DOACs，长期抗凝；化疗期间定期评估血常规、肝肾功能与出血征象。
2. 妊娠与哺乳期：首选 LMWH（不通过胎盘）；分娩前调整为 UFH，便于分娩时快速拮抗；产后可恢复 LMWH 或转换为 DOACs / 华法林（哺乳期慎用华法林）。
3. 围术期 VTE：术前评估血栓与出血风险；DOACs 需按肾功能与手术类型调整停药窗；术后尽早恢复抗凝，必要时桥接。
4. CTEPH：终生抗凝；可手术者首选 PEA；无法手术或术后残余 / 复发者，联用靶向药物（如利奥西胍）改善症状与血流动力学（2B）。

临床落地建议与常见误区

1. 落地建议
   • 建立 “危险分层 — 治疗路径” 标准化流程：高危→UFH + 溶栓 / 介入；中 / 低危→DOACs 或 LMWH；定期复盘输血率、出血率、复发率。
   • 培训 DOACs 启动与转换：利伐沙班 / 阿哌沙班可直接负荷启动；达比加群 / 依度沙班需先胃肠外抗凝≥5 d。
   • 溶栓剂量标准化：高危 PTE 常规用 rt‑PA 50 mg（2 h），避免盲目用 100 mg 增加出血风险。
2. 常见误区与纠偏
   • 误区 1：所有 PTE 均用华法林长期抗凝。纠偏：DOACs 更便捷、出血风险更低，可作为非高危患者首选。
   • 误区 2：中高危 PTE 常规溶栓。纠偏：先抗凝监护，仅在临床恶化时补救溶栓，避免过度治疗。
   • 误区 3：DOACs 无需监测。纠偏：需定期评估肾功能、出血征象；肾功能不全者调整剂量或换用 LMWH。

总结与延伸