基于2018 版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，肺血栓栓塞症（PTE）的诊断策略核心是 “疑诊 — 确诊 — 求因 — 危险分层” 四步流程，强调分层筛查、影像学精准确诊、病因溯源与预后评估联动，避免漏诊、误诊与过度检查。
存在以下情况需高度警惕 PTE 可能，立即启动筛查流程：
-
突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、心动过速、低氧血症；
-
存在静脉血栓栓塞（VTE）危险因素：卧床制动、外科手术、创伤、肿瘤、妊娠、口服避孕药、既往 VTE 史、易栓症等；
-
不明原因的右心功能不全、肺动脉高压、休克或猝死。
指南推荐两步法筛查，优先排除低危人群，减少不必要的影像学检查：
注意：D - 二聚体阴性预测价值高，但阳性无特异性（感染、肿瘤、手术等均可升高）。
指南根据患者血流动力学状态分层选择确诊手段，兼顾准确性与安全性。
首选 CT 肺动脉造影（CTPA）（Ⅰ 类推荐，证据等级 1B）
-
诊断标准：肺动脉内出现充盈缺损（中心型、偏心型、附壁型），或肺动脉完全闭塞，伴造影剂截断征。
-
优势：无创、快速、分辨率高，可同时评估肺实质、胸腔、纵隔及下肢静脉情况。
-
禁忌与替代：
-
肾功能不全（eGFR＜30 mL/min）、造影剂过敏者：首选核素肺通气 / 灌注（V/Q）显像；
-
V/Q 显像结果为高度可疑：确诊 PTE；正常或接近正常：排除 PTE；低度 / 中度可疑：需进一步结合下肢静脉超声或 CTPA。
此类患者病情危重，需简化流程、快速确诊：
-
优先床旁超声心动图：若提示右心室扩张、右室壁运动减低、肺动脉高压、三尖瓣反流速度增快，结合临床高度怀疑 PTE，可先启动溶栓 / 抗凝治疗，待病情稳定后再完善 CTPA 确诊；
-
床旁下肢静脉超声：若发现深静脉血栓（DVT），可间接确诊 PTE（VTE 同源性），无需等待肺动脉影像学结果；
-
禁忌：避免搬动行 CTPA，防止病情恶化。
-
妊娠患者：优先 V/Q 显像（辐射剂量低于 CTPA），必要时低剂量 CTPA；
-
肾功能不全患者：V/Q 显像或磁共振肺动脉造影（MRPA，避免造影剂肾损伤）；
-
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：需行肺动脉造影（金标准），评估血栓部位、范围及手术可行性。
确诊 PTE 后，必须全面排查病因，避免复发：
-
查找 DVT：所有 PTE 患者均需行下肢静脉超声（加压超声成像），约 70% PTE 患者合并下肢 DVT；
-
筛查危险因素：
-
暂时性危险因素：手术、创伤、制动、妊娠等（短期抗凝即可）；
-
持续性危险因素：肿瘤、易栓症、抗磷脂抗体综合征、慢性心衰等（需长期抗凝）；
-
易栓症筛查：适用于年轻患者（＜50 岁）、复发性 VTE、家族性 VTE、无明显危险因素者，检测因子 Ⅴ Leiden 突变、凝血酶原 G20210A 突变、蛋白 C/S 缺乏、抗凝血酶 Ⅲ 缺乏等。
诊断的最终目的是指导治疗，指南推荐根据血流动力学状态 + 右心功能 + 心肌损伤标志物进行分层：
-
避免过度检查：低临床可能性 + D - 二聚体阴性，直接排除 PTE，无需 CTPA；
-
危重患者优先救命：血流动力学不稳定者，超声心动图提示右心功能不全即可启动治疗，不必等待 CTPA；
-
病因筛查不可少：PTE 是 “结果” 不是 “病因”，找到 DVT 或危险因素才能指导抗凝疗程；
-
多学科协作：急诊、呼吸科、影像科、介入科联动，优化确诊与治疗时效。