2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读

核心推荐一览（分级与关键要点）

关键实施路径（分阶段）

1. 诊断与危险分层 🩺
   • 疑诊筛查：所有可疑者行 Wells / 修正 Geneva 评分 + D - 二聚体；阴性可基本除外急性 PTE；阳性或评分高者进入确诊流程。
   • 确诊检查：稳定者首选 CTPA；肾功能不全 / 造影剂过敏 / V/Q 更优；血流动力学不稳定者先查下肢 CUS，阳性即按 VTE 启动治疗，稳定后补做 CTPA。
   • 危险分层：根据休克、右心功能不全、心肌损伤标志物，分为高危 / 中高危 / 中低危 / 低危，指导后续干预强度。
2. 急性期治疗 ⚡
   • 高危 PTE：无禁忌者立即溶栓（rt-PA 50 mg 2 h 静滴）；溶栓禁忌 / 失败或休克难治者，紧急介入取栓 / 碎栓或外科血栓清除。
   • 中高危 / 中低危 / 低危：尽早启动抗凝；中高危严密监护，必要时升级干预；中低危 / 低危以抗凝为主，无需常规溶栓。
   • 抗凝选择：初始用 LMWH/UFH/ 磺达肝癸钠，或负荷量利伐沙班 / 阿哌沙班；长期用 DOAC（更便捷）或华法林（需监测 INR 2.0–3.0）。
3. 长期管理与特殊人群 🏥
   • 疗程：无诱因首次 PTE，抗凝 3–6 个月；肿瘤 / 复发 / 易栓症等高风险，延长或终生抗凝。
   • 妊娠：全程 LMWH，产后可换华法林；溶栓仅限危及生命的高危 PTE。
   • 肿瘤：首选 LMWH 或 DOAC 长程抗凝，定期评估出血与复发风险。
   • CTEPH：确诊后尽早评估 PEA；无法 PEA 或术后残余 PH，予靶向药物或介入治疗，终生抗凝。
4. 分级预防 🛡️
   • 风险评估：外科用 Caprini 评分，内科用 Padua 评分；同时评估出血风险。
   • 预防措施：高风险 + 低出血风险用药物预防（LMWH/DOAC/ 华法林）；高出血风险用机械预防（间歇充气加压泵 / 弹力袜）；术后早期活动，减少制动。

与国际指南的差异与衔接

• 半量溶栓方案（rt-PA 50 mg）：更适合国人，出血风险更低，已成为国内高危 PTE 的主流选择。
• DVT 联动诊断：血流动力学不稳定时先查下肢 CUS，阳性即启动治疗，缩短救治时间，适合基层与急诊。
• 分级预防落地：明确 Caprini/Padua 评分与药物 / 机械预防的匹配，便于科室标准化执行。
• DOAC 的推广：与国际一致，提升了长期抗凝的依从性与安全性。

质量控制与随访

• 记录指标：确诊率、漏诊 / 误诊率、溶栓 / 抗凝并发症、出血率、复发率、ICU / 住院时长、死亡率、CTEPH 转化率。
• 定期复盘：优化诊断流程、溶栓 / 抗凝时机、特殊人群管理路径。
• 患者教育：告知症状识别、药物依从性、出血 / 血栓复发的监测与就医指征。